南和地域における入退院調整ルールについて  

 当保健所では、医療と介護が連携を図ることで病院から地域へシームレスな在宅移行ができ、介護が必要な方が、安心して病院への入退院と在宅療養ができる環境づくりを目的に、平成30年度に管内12市町村と連携し、南和保健医療圏域(12市町村)の5病院の看護師、ソーシャルワーカー等と市町村、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所等のケアマネジャー約100名で1年間協議を重ねて、入退院調整ルール(以下「ルール」という。)を策定し、平成31年2月25日にキックオフ会議を開催し、同年4月より運用を開始します。
 このルールは、要介護状態の患者さんが自宅へ退院する際に、病院からケアマネジャーに確実に繋ぐための情報共有のルールとなっており、病院と地域で患者さんの心をつなぐための連携の一環として、是非ご活用ください。
 
  南和地域における入退院連携マニュアル【平成31年2月】(PDF)(pdf 4092KB) 
  病院担当窓口一覧(PDF)(平成31年2月現在)(pdf 140KB)
  退院調整または情報提供が必要な患者の基準チェックリスト 様式(Excel)(xlsx 100KB)

    退院調整または情報提供が必要な患者の基準チェックリスト 様式(PDF)(pdf 469KB)
  居宅介護支援計画における個人情報使用同意書 様式(例示)(Word)
  南和地域 関係機関一覧(PDF)(平成31年1月現在)(pdf 508KB)

 

「入院時情報提供書」 および 「退院調整情報共有書」の様式について(平成31年2月)

 入院時情報提供書について、FAX送信の際は個人情報を消すなどマニュアルに基づいて運用して下さい。

 アイコン 入院時情報提供書・退院調整情報共有書(Excel)(xlsx 254KB) (※平成31年3月26日一部更新)

 ・ 入院時情報提供書(PDF)(pdf 776KB)

 ・退院調整情報共有書(PDF)(pdf 586KB)

 

その他、関係様式等について(平成31年2月)

 「入院時あんしんセット」について

あんしんセット

 万一の入院に備えて、普段から医療保険証(保険資格受給者証)・介護保険証・担当ケアマネジャーの名刺・かかりつけ医の診察券・おくすり手帳などを準備しておくと、入退院連携がスムーズに進みます。事業所などから利用者の方へのご案内にご活用下さい。

「入院時あんしんセット」(A4)(docx 1566KB)(WORD)

「入院時あんしんセット」(A4)(pdf 417KB)(PDF)

「入院時あんしんセット」(A5)(docx 972KB)(WORD)

「入院時あんしんセット」(A5)(pdf 462KB)(PDF)

南和医療圏で働く専門職のための「おくすりの困りごと 相談シート」について(平成31年4月~運用開始)

 自宅での療養される患者様に対し、処方されている薬剤について正しい服薬法、管理方法などについて、助言することが在宅医療における薬剤師の役割のひとつです。

 特に南和地域では、薬局がない・薬剤師がいない村もあるため、医師や歯科医師、看護師、理学療法士、作業療法士、管理栄養士、歯科衛生士などの医療チームとの連携はもちろん、患者様やご家族を一番近くで支えておられるケアマネージャーさんや介護職、社会福祉士等の皆さんなど、人と人とのつながりが大切です。

 そこで、南和地域ならではの地域密着・多職種連携の取り組みとして、患者様それぞれの生活状況を多職種で共有し、さまざまな角度からサポートするため、南和地域で活動する薬剤師が集まり「おくすりの困りごと相談シート」を作成しました。

 この相談シートは、南和地域で活動する医療・介護等専門職が活用することを目的に作成しました。在宅で生活される患者様のおくすりに関する困りごとやご相談がありましたら、この相談シートをご活用下さい。

・「おくすりの困りごと 相談シート」(docx 25KB)

・地域包括ケアにおける薬剤師の役割(薬剤師ができること)(チラシ)(pdf 669KB)

※一般の方は、かかりつけ薬局または主治医までご相談ください。

南和医療圏 「心不全シグナル」について(平成31年4月より運用開始)

 南奈良総合医療センター循環器内科より、南和医療圏域における心不全の早期探知・早期治療を目指して「心不全シグナル」の運用について情報提供がありました。この取り組みも入退院調整ルールと同じ平成31(2019)年4月より運用となりますので、南和地域で活動する多職種が多様なツールを活用しながら互いに連携し、地域で生活する住民が重症化する前に早期探知、早期治療につなげる事で、住民の生活の質の向上につながることが目標です。

・南和医療圏 「心不全シグナル」(pdf 463KB)

南和医療圏「心不全シグナル」

南和医療圏「心不全シグナル」フロー

退院調整状況調査について  

 入退院調整ルールを運用し、病院とケアマネジャーの連携状況を評価することを目的に、半年ごとに退院調整状況調査を実施しています!
 平成30年7月調査(ルール運用前)では、退院調整率は 59.1%入院情報提供書提出率は69.9でした。

 マニュアルを活用した病院とケアマネジャー等の活発な連携により、双方の顔の見える関係性が深まることで、南和地域で入院することになった患者さんがスムーズに在宅へと戻ることができるよう、関係機関と連携して取り組みを進めて参ります。

  目標:「退院調整率:80%」

 

  退院調整状況調査(ルール運用前)報告書(概要版)【平成30年7月実施】(PDF)(pdf 381KB)
  退院調整状況調査(ルール運用直前)報告書(概要版)【平成31年1月実施】(PDF)(pdf 525KB)