第２号様式（その１）（第１５条関係）
特別地域内行為着手済届出書
奈良県立自然公園条例第１０条第５項の規定により奈良県立 自然公園の特別地
域が指定（拡張）された際、行為に着手していたので、次のとおり届け出ます。
年 月 日
届出者の住所及び氏名（記名押印又は署名）
(法人にあつては、主たる事務所の所在地及
び名称並びに代表者の氏名（記名押印又は
代表者の署名）)
奈良県知事 殿
|
|
行為の種類
|
（該当する番号を○で囲むこと。）
１ 工作物の新築、改築又は改築
２ 木竹の伐採
３ 鉱物の掘採又は土石の採取
４ 水位又は水量の増減
５ 広告物等の設置等
６ 物の集積又は貯蔵
７ 水面の埋立て又は干拓
８ 土地の形状変更
９ 高山植物等の採取又は損傷
１０ 動物の捕獲、若しくは殺傷又は卵の採取、若しくは損傷
１１ 色彩の変更
１２ 指定区域内への立入
１３ 車馬、動力船、航空機の使用、着陸 |
行為の目的 |
|
行為の場所 |
|
行為地及びその付近の状況 |
|
行為の施行方法
|
|
施行後の周辺の取扱い |
|
行為の完了の予定年月日 |
|
備 考
|
|
|
|
（注）
１ 届出文の「奈良県立 自然公園」の箇所には、当該自然公園の名称を記入する
こと。
２ 「目的」欄には、当該行為の目的及びその必要性を具体的に記入すること。
３ 行為の施行方法については、行為の種類に応じて、次の表に掲げる事項を記載する
こと。
|
|
１ 工作物の新築、 改築、又は増築
|
１ 工作物の種類
２ 敷地面積
３ 規模、構造
４ 主要材料
５ 外部の仕上げ及び色彩
６ 関連行為の概要（支障木の伐採、支
障となる動植物の除去、敷地 造成、
残土処理、工事用仮工作物の設置
等）
７ 工事施行後の周辺の取扱 |
２ 木竹の伐採
|
１ 林況 （林種、樹齢、林齢、森林面積及
び総蓄積）
２ 伐採種別（主伐、皆伐、単木択伐、塊
状択伐等）
３ 伐採樹種（針葉樹林、広葉樹林、混交
林、天然林、人工林の別並 びに主な
樹種）
４ 伐採面積
５ 平均樹齢
６ 平均胸高直径
７ 伐採材積
８ 伐採材積歩合（伐採材積／総蓄積）
９ 関連行為の概要（索道、林道、貯木場
の設置等）
１０ 伐採跡地の取扱（伐採後の植栽計
画（年次、樹種、施行方法等 ）） |
３ 鉱物の掘採又は土石の採取
|
１ 鉱物又は土石の種類
２ 掘採又は採取の方法（露天掘、坑道
掘、（横坑、たて坑、斜坑） 等の別）
３ 掘採又は採取量（容積（立方メート
ル）、重量（トン））
４ 掘採又は採取の設備
５ 土地の形状を変更する面積
６ 掘採又は採取後の土地の形状（切羽
跡階段状等掘採（採取）後の 土地の
形状）
７ 関連行為の概要（支障木の伐採、支
障となる動植物の除去、ズリ 処理等）
８ 掘採又は採取後の周辺の取扱い（跡
地の整理、緑化の方法等）
９ 当該行為が鉱業法第６３条に規定す
る施業案を必要とするもので あると
きは、当該施業案の概要
|
４ 水位又は水量の増減
|
１ 水位又は水量の増減の及ぶ範囲
２ 水位又は水量の増減の原因となる行
為、設備等
３ 水位又は水量の増減の内容（申請行
為による水位（最高水位、最 低水位
等）又は水量（取水量、放流量等）の
変化） |
５ 広告物等の設置等
|
１ 独立して設置する場合の敷地面積
２ 広告物を掲出又は表示する工作物の
種類及びその箇所（店舗の屋 根、倉
庫の壁面等、当該広告物を掲出又は
表示しようとする工作物 の種類と、掲
出又は表示しようとする場所）
３ 規模及び構造
４ 主要材料
５ 色彩
６ 表示の内容 |
６ 物の集積又は貯蔵
|
１ 集積（貯蔵）方法
２ 土地使用面積及び集積（貯蔵）する高
さ
３ 関連行為の概要
４ 集積（貯蔵）設備 |
７ 水面の埋立て又は干拓
|
１ 埋立て又は干拓面積
２ 工事の方法（工事計画（時期、工種
等））
３ 関連行為の概要（支障となる動植物の
除去、工事用仮工作物の設 置等）
４ 埋立て又は干拓後の取扱い（埋立後
の用途、風致景観の保護のた めに
行う措置） |
８ 土地の形状変更
|
１ 土地の形状を変更する面積
２ 工事の方法
３ 変更後の土地の形状
４ 関連行為の概要（支障木の伐採、支
障となる動植物の除去、工事 用仮工
作物の設置等）
５ 変更後の取扱（土地の形状変更後の
用途、風致景観の保護のため に行う
措置） |
９ 高山植物等の採取又は損傷
|
１ 採取物又は損傷物の種類
２ 採取物又は損傷物の数量
３ 採取又は損傷方法（使用器具の名
称、採取（損傷）部分の別等） |
１０ 動物の捕獲、若しくは殺傷又は卵の採取、若しく は損傷 |
１ 動物（卵）の種類
２ 捕獲若しくは殺傷、又は採取物若しく
は損傷物の数量
３ 捕獲若しくは殺傷、又は採取の方法
（使用器具の名称等）
|
１１ 色彩の変更
|
１ 色彩を変更する工作物
２ 色彩を変更する箇所
３ 現在の色彩
４ 変更後の色彩 |
１２ 指定区域内への立入
|
１ 立ち入る者の人数及び氏名並びに期
間（人数、全員の氏名及び立 入り期
間）
２ 立ち入る経路又は範囲
３ 立ち入る方法（行為地内での活動状
況、頻度等） |
１３ 車馬、動力船、航空機の使用、着陸
|
１ 車馬、動力船、航空機の種類及び数
２ 使用、着陸範囲及び面積
３ 使用、着陸方法（行為地内での活動状
況、頻度等）
|
４ 「場所」欄には、市郡、町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
５ 「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な
事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表 示すること。
６ 「備考」欄には、次の事項を記入すること。
(1) 他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出
を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況
(2) 土地所有関係及び届出者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又は
その見込み
(3) 過去に奈良県立自然公園条例の許可を受けたものにあつては、その旨並びに許
可処分の日付、番号及び付された条件
７ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。