別　紙　奈良県社会福祉協議会福祉人材センターあて（送付状は不要です。）
〆切：令和２年２月１０日（月）
　ＦＡＸ　（０７４４）２９－６１１４
  郵　便   〒634-0061　奈良県橿原市大久保町320番地11 
　　　　　　社会福祉法人奈良県社会福祉協議会福祉人材センター 行
令和　　　年　　月　　日
　令和２年度奈良県介護支援専門員　　
専門研修課程Ⅰ受講希望調査票
受講希望の有無	令和２年度の受講を
希望します　  希望しません
(該当する方に○をつけてください)	
施設・事業所名
（現在勤務されていない場合空欄可）		
フリガナ			
介護支援専門員氏名	（姓）	（名）	
生 年 月 日	昭和・平成　　　年　　　　月　　　　日 生	
フリガナ		
住　　　所	郵便番号　〒　　　　　－
都道            市
府県         郡	
連絡先電話番号
（日中連絡が可能な番号）		
介護支援専門員証
有効期間満了日	平成35(令和5)年　　　月　　　日(専門員証に記載しています)	
専門員証番号									
介護支援専門員　経験種別
（いずれかに○をつけてください）	居宅介護支援専門員　・　施設介護支援専門員
（現在業務についておられない場合、過去の経験で結構です）	
実務経験年数
（現在の証を交付されてから介護支援専門員として実務を行った通算期間）	
年　　　　ヶ月（本調査票提出時点）
	
　　　　　                                      （※案内を希望されない場合も必ず回答してください。）
※　本調査票で受講申込が完了したわけではありません。上記住所に改めて受講案内をお送りしますので
ご確認のうえ、お申し込みください。
※実務経験年数がない方は「希望しない」に○をお願いします。（別添-1参照）
※　受講を希望される方で、令和2年2月中に研修の受講案内が届かない場合は、社会福祉法人奈良県社会福祉協議会（以下、「県社協」という）まで、ご連絡（TEL:0744-26-0225）ください。
※　令和2年度奈良県介護支援専門員専門研修課程Ⅰは、下記①②③の方々を受講対象としています。
①平成33(令和3)年中に有効期間が満了する方
②平成34(令和4)年中に有効期間が満了する方
③平成35(令和5)年中に有効期間が満了する方
そのため、受講申込多数の場合は、先に有効期間満了を迎える①の方々を優先して受講決定いたします。③の方で令和2年度受講いただけなかった場合、令和3年度以降に受講いただくことになりますのであらかじめご了承ください（令和3年度研修の案内は令和3年3月頃別途差し上げます）。
※　介護支援専門員の登録住所・氏名等変更がある方は、必ず変更手続きをしてください。
変更届は、奈良県長寿・福祉人材確保対策課のＨＰからダウンロードできます（「奈良県長寿・福祉人材確保
対策課」→「認知症・ケアマネ・ホームヘルパー」→「ケアマネジャーについて」→「各種手続き」→「介護支
援専門員資格登録簿変更届出書兼介護支援専門員証書換え交付申請書（様式第3号の2）」
または「http://www.pref.nara.jp/dd.aspx?menuid=26010」）
※　本希望届をご提出いただいた方については、届出内容確認のため、奈良県が本届の情報を取得し、県社協が奈
良県の介護支援専門員登録に関する情報を取得することに同意いただきます。なお、奈良県が取得した情報は介
護支援専門員資格管理にのみ使用し、県社協が取得した当該情報は、本研修の実施事務にのみ使用します。