平成　　年　　月　　日

          　　     消費者啓発パンフレット申込書

奈良県消費生活センター所長　殿

                            　　　　　名称（団体名）　　　　　　　　　　　　
                            　申込者                                                                         　    　　代表者名                        　　 印　

　　　      　　下記のとおりパンフレットの配布を申し込みます。

                                　　 　 記

      希望パンフレット

      　　NO    　    タイトル                          　　　　部　　数

      使用目的                        

　    配布対象者   　                                    
   　　　　　　　　                                            　                    　連絡先担当者   氏    名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                              〒
                     住    所　　　    　　    　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　 電話番号　　　　     　　　　ＦＡＸ　　　　　　　　　 

      その他連絡事項