|
普通恩給請求書
年 月 日(官職)を退職したから、普通恩給を給与されたく証拠書類を添えて請求する。
退職当時の官職者 本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
|
普通恩給改定請求書
一 普通恩給証書記号番号 一 証書の日附 一 普通恩給年額
恩給法の一部を改正する法律(昭和二十八年法律第百五十五号)附則の規定により前記普通恩給を改定されたく証拠書類を添えて請求する。
本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
|
右の者は、海外にあつてまだ帰国していないから、恩給法の一部を改正する法律(昭和二十八年法律第百五十五号)により普通恩給を給与されたく証拠書類を添えて請求する。
公務員との身分関係 本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
|
未帰還公務員留守家族普通恩給請求書 |
|
退職とみなされた時の官職名 |
||
|
氏名 |
|
未帰還公務員留守家族普通恩給請求書
前普通恩給受給権利者 氏名
右の者は、 年 月 日死亡(又は成年に到達若しくは公務員との身分関係が消滅)したから、普通恩給を給与されたく証拠書類を添えて請求する。
公務員との身分関係 本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
|
普通恩給証書書換請求書
普通恩給受給権利者 氏名
右の者は、 年 月 日死亡(又は成年に到達若しくは公務員との身分関係が消滅)したから、未帰還公務員留守家族の普通恩給証書を書き換えられたく証拠書類を添えて請求する。
本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
|
公務傷病に因る恩給請求書
年 月 日(官職)を退職したから、公務傷病に因る恩給を給与されたく証拠書類を添えて請求する。
退職当時の官職者
本籍地
現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
|
拠書類を添えて請求する。
退職当時の官職名 本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
重症となつたから、公務傷病に因る恩給を |
公務傷病に因る恩給請求書
年 月 日(官職)を退職したところ、在職中の傷病が |
|
給与 改定 |
||
|
されたく証 |
|
再審査請求書
年 月 日退職に因り普通恩給及び増加恩給を給されていたところ、まだ傷病が回復していないから、再審査されたく証拠書類を添えて請求する。
退職当時の官職者 本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
|
若年停止排除期間延長請求書
年 月以降公務に起因しない傷病のため若年停止を排除されていたところ、まだ傷病が回復していないから、普通恩給の若年停止排除期間を延長されたく証拠書類を添えて請求する。
本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
|
求する。
本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
が |
公務傷病に因る恩給改定請求書
一 恩給証書記号番号 一 証書の日附 一 恩給年額
前記恩給を受給中のところ、加給の原因である者の員数 |
|
増加 減少 |
||
|
したから、年額を改定されたく証拠書類を添えて請 |
|
一時恩給請求書
年 月 日(官職)を退職したから、一時恩給を給与されたく証拠書類を添えて請求する。
退職当時の官職名 本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
|
本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
|
右の者は、 年 月 日死亡したから、扶助料を給与されたく証拠書類を添えて請求する。 |
|
扶助料請求書 |
|
公務員又は普通恩給権者 |
||||
|
公務員又は普通恩給権者との身分関係 |
||||
|
氏名 |
||||
|
|
|
本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
|
扶助料請求書
前扶助料権者 氏名
右の者は、 年 月 日失権したから、扶助料を給与されたく証拠書類を添えて請求する。 |
|
公務員又は普通恩給権者との身分関係 |
||
|
|
|
扶助料改定請求書
一 扶助料証書記号番号 一 証書の日附 一 扶助料年額
恩給法の一部を改正する法律(昭和二十八年法律第百五十五号)附則の規定により前記扶助料を改定されたく証拠書類を添えて請求する。
本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
|
扶助料証書書換請求書
扶助料権者 氏名
右の者は、 年 月 日失権したから、扶助料証書を書き換えられたく証拠書類を添えて請求する。
本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
|
て請求する。
本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
員数が |
加給員数の変動による扶助料改定請求書
一 扶助料証書記号番号 一 証書の日附 一 扶助料年額
前記扶助料を受給中のところ、加給の原因である遺族の |
|
増加 減少 |
||
|
したから、年額を改定されたく証拠書類を添え |
|
扶助料停止請求書
扶助料権者 氏名
右の者は、 年 月 日以来その所在が不明であるから、扶助料を停止されたく証拠書類を添えて請求する。
公務員との身分関係
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
|
給されたく証拠書類を添えて請求する。
公務員との身分関係 本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
右の者の |
扶助料転給請求書
扶助料権者 氏名 |
|
犯罪 所在不明 |
||
|
に因る扶助料の停止期間中扶助料を転 |
|
本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
|
右の者は、 年 月 日死亡したから、恩給法第八十一条の規定により一時扶助料を給与されたく証拠書類を添えて請求する。 |
|
一時扶助料請求書 |
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公務員又は普通恩給権者の退職当時の官職名 |
||||
|
公務員又は普通恩給権者との身分関係 |
||||
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氏名 |
||||
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一時扶助料請求書
(公務員の官職名) 氏名
右の者は、 年 月 日死亡したから、恩給法第八十二条の規定により一時扶助料を給与されたく証拠書類を添えて請求する。
公務員との身分関係 本籍地 現住所
年 月 日
ふりがな 氏名印
奈良県知事 殿 |
|
備考 一 学歴、位記、勲記、賞与等の記載は、必要としない。 一 任免、転任、昇格、昇給等は、順をおい、間隙のないように詳記すること。 一 退職の事由(公務に起因しない傷病のため退職した者については、その旨)を明記すること。 一 退職当時の所属庁の長は、他庁に関する事項については照会の上、これを詳記すること。 |
右に相違ないことを証明する。 年 月 日 (退職当時の所属庁の長) 官職 氏名印 |
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年月日 |
履歴書 (退職当時の官職名) 氏名印 年 月 日生 |
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記事 |
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官公署名 |
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備考 この証明書には、傷病当時の状況をなるべく詳細に記載し、現認者が多数あるときは、その二名以上が連署すること。 |
現認証明書
(公務員の官職名) 氏名
右の者は、 年 月 日午前(後)時(何)地において(何)に従業中(何)に因り(何)の事情の下に負傷(り病)したことを現認した。
年 月 日
(住所又は官職名)
現認者 氏名印 |
|
備考 この証明書には、公務傷病の原因である事実を詳細に記載すること。 |
事実証明書
(公務員の官職名) 氏名
右の者は、 年 月 日から(何)に従業中 年 月 日(何)の状況において(何)に従業し、 月 日頃から(何)の症状があることを訴え、その後(何)の処置を施した。
年 月 日
所属長 氏名印 |
|
業務災害補償に関する証明書
補償を受ける者 氏名印
一 補償の種類 一 障害補償の障害の程度 一 補償の金額 一 補償を受ける事由の発生した年月日
右に相違ないことを証明する。
年 月 日
官職印 |
|
年 月 日
氏名印 |
に係る |
としての |
恩給法の一部を改正する法律(昭和二十八年法律第百五十五号)附則第二十六条の規定により適用される恩給法第八条の規定により 年 月 日(官職)退職に係る旧軍人(軍属) |
普通恩給 (扶助料) |
|
普通恩給 (扶助料) |
||||
|
普通恩給 (扶助料) |
||||
|
を選択請求することを申し立てる。 |
||||
|
は請求せず 年 月 日(官職)退職 |
選択申立書 |
|||
|
年 月 日(官職)を退職した後三年をこえる懲役若しくは禁この刑又は在職中の職務に関する犯罪により、禁こ以上の刑に処せられる等恩給法に規定する普通恩給を受ける権利を失うべき事由に該当しなかつたことを申し立てる。
年 月 日
氏名印 |
|
|
昭和二十八年法律第百五十五号附則の規定による普通恩給失権事由非該当申立書 |
|
氏名
右の者は、 年 月 日(官職)を退職した後死亡まで三年をこえる懲役若しくは禁この刑又は在職中の職務に関する犯罪により、禁こ以上の刑に処せられる等恩給法に規定する普通恩給を受ける権利を失うべき事由に該当しなかつたことを申し立てる。
年 月 日
氏名印 |
|
|
昭和二十八年法律第百五十五号附則の規定による普通恩給失権事由非該当申立書 |
|
昭和二十八年法律第百五十五号附則第四十三条第一項に規定する場合の刑に関する申立書に記載の刑以外に恩給法に規定する普通恩給を受ける権利を失うべき事由に該当しなかつたことを申し立てる。
年 月 日
氏名印 |
|
|
昭和二十八年法律第百五十五号附則第四十三条第一項に規定する場合の普通恩給失権事由非該当申立書 |
|
氏名
右の者は、 年 月 日(官職)を退職後死亡までの間に、昭和二十八年法律第百五十五号附則第四十三条第一項に規定する場合の刑に関する申立書に記載の刑以外に恩給法に規定する普通恩給を受ける権利を失うべき事由に該当しなかつたことを申し立てる。
年 月 日
氏名印 |
|
|
昭和二十八年法律第百五十五号附則第四十三条第一項に規定する場合の普通恩給失権事由非該当申立書 |
|
年 月 日公務員死亡後三年をこえる懲役又は禁この刑に処せられる等恩給法に規定する扶助料を受ける権利又は資格を失うべき事由に該当しなかつたことを申し立てる。
年 月 日
氏名印 |
|
|
昭和二十八年法律第百五十五号附則の規定による扶助料失権失格事由非該当申立書 |
|
右に相違ないことを証明する。
年 月 日
官職印 |
年 月から 年 月まで |
年 月から 年 月まで |
年 月から 年 月まで |
留守家族手当支給証明書 一 未帰還公務員 氏名 一 留守家族 (未帰還公務員との身分関係) 氏名 (未帰還公務員との身分関係) 氏名 (未帰還公務員との身分関係) 氏名 一 留守家族手当支給額 |
|
円 人分 |
円 人分 |
円 人分 |
|
右に相違ないことを申し立てる。
年 月 日
氏名印 |
遺族年金証書記号番号 |
遺族年金証書記号番号 |
遺族年金証書記号番号 |
遺族年金証書記号番号 |
遺族年金申立書 |
|
公務員との身分関係 |
公務員との身分関係 |
公務員との身分関係 |
公務員との身分関係 |
||
|
氏名 |
氏名 |
氏名 |
氏名 |
|
備考 この申立書を差し出すべき遺族が二人以上あるときは、連名で申し立てることができるものとする。 |
遺族年金受給者の扶助料受給資格申立書
遺族年金証書記号番号
右遺族年金を受給中のところ、恩給法の一部を改正する法律(昭和二十八年法律第百五十五号)附則第三十五条第二項の規定に該当する者でなくなつたことを申し立てる。
公務員との身分関係 現住所
年 月 日
氏名印 |
|
昭和二十八年八月一日現在においては、公務員又は公務員とみなされる者として在職していなかつたこと及び恩給法第五十八条ノ二に規定する普通恩給を停止すべき事由に該当していなかつたことを申し立てる。
年 月 日
氏名印 |
|
|
昭和二十八年法律第百五十五号附則第二十五条第二項非該当申立書 |
|
昭和二十八年八月一日現在においては、恩給法の一部を改正する法律(昭和二十八年法律第百五十五号)附則第二十五条第二項に規定する普通恩給を停止すべき事由に該当していたが、 年 月 日に至り公務員又は公務員とみなされる者を退職し、且つ、恩給法第五十八条ノ二に規定する普通恩給を停止すべき事由に該当しなくなつたものであることを申し立てる。
年 月 日
氏名印 |
|
|
昭和二十八年法律第百五十五号附則第二十五条第二項非該当申立書 |
|
年 月 日(官職)を退職した後恩給法以外の法令により普通恩給を受ける権利を失うべき事由に該当しなかったことを申し立てる。
年 月 日
氏名印
|
|
|
恩給法以外の法令による普通恩給失権事由非該当申立書 |
|
氏名
右の者は、 年 月 日(官職)を退職した後死亡までの間において恩給法以外の法令により普通恩給を受ける権利を失うべき事由に該当しなかつたことを申し立てる。
年 月 日
氏名印 |
|
|
恩給法以外の法令による普通恩給失権事由非該当申立書 |
|
とされたものであることを申し立てる。
年 月 日
氏名印 |
赦 くその期間を経過したこと |
れたが 年 月 日 |
年 月 日(罪名)により |
|
|
昭和二十八年法律第百五十五号附則第四十三条第一項に規定する場合の刑に関する申立書 |
||||
|
により刑の言渡しの効力が失われたもの |
恩 執行猶予の言渡しを取り消されることな |
|||
|
禁錮 懲役 |
||||
|
年 月の刑に処せら |
||||
|
が失われたものとされたものであることを申し立てる。
年 月 日
氏名印 |
赦 消されることなくその期間を経過したこと |
の刑に処せられたが、 年 月 日 |
右の者は、 年 月 日(罪名)により |
氏名 |
|
|
昭和二十八年法律第百五十五号附則第四十三条第一項に規定する場合の刑に関する申立書 |
|||||
|
によりの言渡し刑の効力 |
恩 執行猶予の言渡しを取り |
||||
|
禁錮 懲役 |
|||||
|
年 月 |
|||||
|
除されたものであることを申し立てる。
年 月 日
氏名印 |
年 月 日 |
|
|
昭和二十八年法律第百五十五号附則第四十三条第二項に規定する場合の懲戒又は懲罰に関する申立書 |
||
|
懲戒 懲罰 |
||
|
の処分に因り退職したが、当該 |
||
|
懲戒 懲罰 |
||
|
が免 |
|
る。
年 月 日
氏名印 |
年 月 日当該 |
右の者は、 年 月 日 |
氏名 |
|
|
昭和二十八年法律第百五十五号附則第四十三条第二項に規定する場合の懲戒又は懲罰に関する申立書 |
||||
|
懲戒 懲罰 |
||||
|
が免除されたものであることを申し立て |
||||
|
懲戒 懲罰 |
||||
|
の処分に因り退職したが、 |
||||
|
右の者の 年 月 日の死亡(若しくは成年に到達又は受給者との生計を異にしたこと)に因り加給の原因である者の員数が減少したことを申し立てる。
年 月 日
氏名印 |
|
|
|
増加恩給又は傷病年金受給者との身分関係 |
増加恩給又は傷病年金の加給の原因である者の員数の減少申立書 |
|
|
氏名 |
||
|
右の者は左記の者全員の総代者として恩給の請求及び支給の請求をするものであることを届け出る。
年 月 日
本籍地 現住所 氏名印 現住所 氏名印 |
|
総代者選任届 |
|
公務員又は恩給権者との身分関係 |
||
|
氏名 |
|
備考 生計関係欄には、増加恩給又は傷病年金請求者と同居する者については、その同居関係を明記し、これと同居していない者については、これとの生活上の相互依存関係を詳記すること。 |
右に相違ないことを申し立てる。
年 月 日
氏名印 |
|
|
|
加給の原因となる者の氏名 |
|
|
増加恩給又は傷病年金の加給の原因となる者の生計関係申立書 |
||||||
|
|
|
|
増加恩給又は傷病年金請求者との身分関係 |
|||
|
|
|
|
生計関係 |
|||
|
|
||||||
|
備考 生計関係欄には、公務員の死亡当時これと同居していた者については、その同居関係を明記し、これと同居していなかつた者については、公務員死亡の時までこれとの生活上の相互依存関係を詳記すること。 |
右に相違ないことを申し立てる。
年 月 日 氏名印 |
|
|
|
扶助料を受けようとする者の氏名 |
扶助料を受けようとする者の生計関係申立書 |
|
|
|
|
公務員との身分関係 |
|||
|
|
|
|
生計関係 |
|||
|
|
||||||
|
備考 一 生計関係公務員死亡当時の欄には、公務員死亡当時これと同居していた者については、その同居関係を明記し、これと同居していなかつた者については、公務員の死亡時までのこれとの生活上の相互依存関係を詳記すること。 一 生計関係扶助料請求当時の欄には、扶助料を受けようとする者と同居する者については、その同居関係を明記し、扶助料を受けようとする者と同居していない者については、これとの生活上の相互依存関係を詳記すること。 |
右に相違ないことを申し立てる。
年 月 日 氏名印 |
|
|
|
加給の原因となる遺族の氏名 |
|
|
|
扶助料の加給の原因となる遺族の生計関係申立書 |
|||||||
|
|
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|
公務員との身分関係 |
||||
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|
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|
公務員死亡当時 |
生計関係 |
|||
|
|
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扶助料請求当時 |
||||
|
|
|||||||
|
備考 一 生計関係公務員死亡当時の欄には、公務員死亡当時これと同居していた者については、その同居関係を明記し、これと同居していなかつた者については、公務員の死亡時までのこれとの生活上の相互依存関係を詳記すること。 一 生計関係扶助料改定請求当時の欄には、扶助料を受ける者と同居する者については、その同居関係を明記し、これと同居していない者については、これとの生活上の相互依存関係を詳記し、且つ、これらの関係の生じた年月日を記入すること。 |
右に相違ないことを申し立てる。 年 月 日 氏名印 |
|
|
|
|
加給の原因である遺族に加えられる者の氏名 |
|
|
|
扶助料の加給の原因である遺族に加えられる者の生計関係申立書 |
||||||||
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公務員との身分関係 |
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公務員死亡当時 |
生計関係 |
|||
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扶助料改定請求当時 |
||||
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||||||||
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扶助料の加給の原因である遺族の員数の減少申立書
(公務員との身分関係)氏名
右の者の 年 月 日の死亡(若しくは成年に到達又は扶助料を受ける者と生計を異にしたこと)に困り加給の原因である遺族の員数が減少したことを申し立てる。
年 月 日
氏名印 |
|
|
傷病年金若しくは傷病賜金又は公務に起因しない傷病に関する事項 |
前恩給年額 |
前職 |
前在職年 |
前証書記号番号 |
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総計 円 銭 |
合計 (年額) 円 銭 |
円 銭 |
円 銭 |
円 銭 |
本俸年(月)額 |
退職当時の俸給年額内訳 |
総計 年 月 |
合計 年 月 |
年 月 日から 年 月 日まで |
年 月 日から 年 月 日まで |
年 月 日から 年 月 日まで |
始終期 |
実在職年 |
在職年内訳 |
取り調べたところ右に相違ないから、給与されたい。 年 月 日 官職印 奈良県知事 殿 |
恩給法第六十四条ノ二又は改正前の恩給法第八十二条ノ三による控除額 |
恩給年額算出率 |
退職当時の俸給年額 |
在職年数 |
退職の事由 |
退職年月日 |
普通恩給金額計算書 |
||||||||||||||
|
控除額 |
一時恩給基礎俸給月額 |
差月数 |
控除前の算出額 |
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|
円 銭 |
円 銭 |
月 |
円 銭 |
百五十分の 三百分の |
円 銭 |
|
|
年 月 日 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
年月数 |
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|
合計 年 月 |
年 月 日から 年 月 日まで |
年 月 日から 年 月 日まで |
年 月 日から 年 月 日まで |
始終期 |
加算年 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
恩給法第五十八条ノ三による普通恩給停止年額及び支給年額 |
毎期給額 |
普通恩給年額 |
請求者の退職当時の官職名 氏名 年 月 日生 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
居住地地方庁名 |
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|
年額(十分の三) 円 支給年額 円 |
(ハ) |
年額(十分の五) 円 支給年額 円 |
(ロ) |
年額(全額) 円 支給年額 円 |
(イ) |
金 円 銭 |
金 円 |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
年 月から 年 月まで |
年 月から 年 月まで |
年 月から 年 月まで |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
事由 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
合計 (年額) 円 銭 |
円 銭 |
円 銭 |
円 銭 |
加俸年(月)額 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
年月数 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
停止 |
停止 |
停止 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
合計 年 月 |
年 月 日から 年 月 日まで |
年 月 日から 年 月 日まで |
年 月 日から 年 月 日まで |
始終期 |
除算年 |
給与初月 |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
支給郵便局名 |
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年 月から給与 |
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事由 |
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局 |
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|
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年月数 |
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|
備考 一 傷病年金若しくは傷病賜金又は公務に起因しない傷病に関する事項の欄には、請求者が傷病年金又は傷病賜金を併給される者であるときは、その恩給証書又は裁定通知書の記号番号を、傷病年金又は傷病賜金を請求中の者であるときは、その請求の年月日を、傷病年金又は傷病賜金を請求する見込の者であるときは、その旨を、それぞれ記載し、請求者が公務に起因しない傷病により若年停止の排除を請求する者であるときは、その傷病の程度を記載すること。 一 恩給法の一部を改正する法律(昭和二十八年法律第百五十五号)附則第十条に規定する旧軍人、旧準軍人又は旧軍属が旧勅令第六十八号施行前に裁定を経たことのある普通恩給に相当する普通恩給を請求する場合の普通恩給年額は、本属庁において心証を得た範囲のものを記載する。 |
|
(六) |
(五) |
(四) |
(三) |
(二) |
(一) |
退職当時の俸給年額 |
|
||
|
昭和二十八年一月から 昭和二十八年九月まで |
昭和二十六年十月から 昭和二十七年十二月まで |
昭和二十六年一月から 昭和二十六年九月まで |
昭和二十五年一月から 昭和二十五年十二月まで |
昭和二十三年十月から 昭和二十四年十二月まで |
昭和二十三年九月以前 |
||||
|
昭和二十八年四月から 昭和二十八年九月まで |
|||||||||
|
金 円 |
金 円 |
金 円 |
金 円 |
金 円 |
金 円 |
||||
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の恩給年額調 |
|||||||||
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恩給法第五十八条の三に係る普通恩給停止年額及び支給年額 |
普通恩給年額毎期給額 |
昭和二十八年四月から 昭和二十八年九月まで |
|||||||
|
(ハ) |
(ロ) |
(イ) |
|||||||
|
昭和 年 月から 昭和 年 月まで |
昭和 年 月から 昭和 年 月まで |
昭和 年 月から 昭和 年 月まで |
|||||||
|
金 円 金 円 |
普通恩給年額 |
||||||||
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停止年額(普通恩給の十分の三) 円 支給年額 円 |
停止年額(普通恩給の十分の五) 円 支給年額 円 |
停止年額(普通恩給の全額) |
|||||||
|
銭 |
|||||||||
|
備考 公務傷病に因る恩給を請求する者が別に普通恩給を請求中であるときは、請求の年月日を、普通恩給を請求する見込であるときは、その旨を、それぞれ前普通恩給の欄に記載すること。 |
|
障害補償との関係に関する事項 |
傷病賜金の返還に関する事項 |
前傷病年金 |
前増加恩給 |
前普通恩給 |
前職 |
前在職年 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
停止の終期 |
停止年額 |
補償を受ける事由の発生年月日 |
右の六分の一の金額 |
補償の金額 |
毎期控除額 |
返還総額 |
傷病賜金の額の六十四分の一又は十六分の一の額に乗ずべき差月数 |
傷病賜金の金額 |
年額 |
証書記号番号 |
年額 |
証書記号番号 |
年額 |
証書記号番号 |
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総計 円 銭 |
合計(年額) 円 銭 |
円 銭 |
円 銭 |
円 銭 |
本俸年(月)額 |
退職当時の俸給年額内訳 |
総計 年 月 |
合計 年 月 |
年 月 日から 年 月 日まで |
年 月 日から 年 月 日まで |
年 月 日から 年 月 日まで |
始終期 |
実在職年 |
在職年内訳 |
取り調べたところ右に相違ないから、給与されたい。 年 月 日 官職印 奈良県知事 殿 |
症状等差 |
右の日から五年経過後の俸給年額 |
傷病にかかつた年月日 |
公務傷病の原因 |
恩給年額算出率 |
退職当時の俸給年額 |
在職年数 |
退職の事由 |
退職年月日 |
普通公務傷病に因る |
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恩給金額計算書 |
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年 月 日 |
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円 銭 |
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年 月 日 |
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年月数 |
第 項 第 款 第 目 |
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合計 年 月 |
年 月 日から 年 月 日まで |
年 月 日から 年 月 日まで |
年 月 日から 年 月 日まで |
始終期 |
加算年 |
居住地地方庁名 |
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恩給法第六十四条ノ二又は改正前の恩給法第八十二条ノ三による控除 |
請求者の退職当時の官職名 氏名 年 月 日生 |
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恩給金額 |
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控除額 |
一時恩給基礎俸給月額 |
差月数 |
控除前の算出額 |
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傷病賜金 金 円 |
普通恩給年額金 円 増加恩給年額金 円 加給年額金 円 加給員数 人 傷病年金年額金 円 加給年額金 円 加給員数 人 |
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事由 |
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合計(年額) 円 銭 |
円 銭 |
円 銭 |
円 銭 |
加俸年(月)額 |
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年月数 |
円 銭 |
円 銭 |
月 |
円 銭 |
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支給郵便局名 |
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合計 年 月 |
年 月 日から 年 月 日まで |
年 月 日から 年 月 日まで |
年 月 日から 年 月 日まで |
始終期 |
除算年 |
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毎期給額 |
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給与初月 |
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金 円 銭
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局 |
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年 月から給与 |
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事由 |
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年月数 |
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備考 在職年及び退職当時の俸給年額内訳の様式は前号様式に同じ |
取り調べたところ右に相違ないから、給与されたい。 年 年 日 官職印 奈良県知事 殿 |
退職当時の俸給月額 |
在職年数 |
退職の事由 |
退職年月日 |
一時恩給金額計算書 |
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円 銭 |
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年 月 日 |
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昭和二十八年法律第百五十五号による一時恩給支給金額及び利子 |
一時恩給金額 |
請求者の退職当時の官職名 氏名 |
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第三期 |
第二期 |
第一期 |
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支給額 |
金 円 |
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利子 |
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支給郵便局名 |
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計 |
局 |
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備考 一 扶助料を受けようとする者が二人以上あるときは、総代者たる者の氏名の上部にその旨を明記すること。 一 恩給法の一部を改正する法律(昭和二十八年法律第百五十五号)附則第十条に規定する旧軍人、旧準軍人又は旧軍属の遺族が旧勅令第六十八号施行前に裁定を経たことのある普通恩給に相当する普通恩給に基く扶助料又は旧勅令第六十八号施行前に裁定を経た扶助料に相当する扶助料を請求する場合の扶助料年額は、本属庁において心証を得た範囲のものを記載すること。 一 在職年及び退職当時の俸給年額内訳の様式は前号様式に同じ。 |
|
遺族補償との関係に関する事項 |
改定前の普通恩給に関する事項 |
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停止の終期 |
停止年額 |
補償を受ける事由の発生年月日 |
右の六分の一の金額 |
補償の金額 |
年額 |
官職名 |
在職年 |
恩給証書記号番号 |
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取り調べたところ右に相違ないから、給与されたい。 年 月 日 官職印 奈良県知事 殿 |
公務員に関する事項 |
扶助料金額計算書 |
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普通恩給年額 |
恩給法第六十四条ノ二又は改正前の恩給法第八十二条ノ三による控除 |
恩給年額算出率 |
退職(死亡)当時の俸給年額 |
在職年数 |
退職の事由又は死因 |
退職(死亡)年月日 |
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控除額 |
一時恩給基礎俸給月額 |
差月数 |
控除前の算出額 |
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円 |
円 銭 |
円 銭 |
月 |
円 銭 |
百五十分の 三百分の |
円 銭 |
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年 月 日 |
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居住地地方庁名 |
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扶助料額 |
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恩給法第七十五条第二項の事項 |
恩給法第七十五条第一項の事項 |
毎期給額 |
年額 |
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加給員数 |
加給額 |
右の割 |
普通恩給十分の五 |
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金 円 銭 |
金 円 |
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金 円 |
金 円 |
金 円 銭 |
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支給郵便局名 |
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給与初月 |
公務員との続柄
氏名
年 月 日生 |
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年 月から給与 |
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局 |
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備考 一 一時扶助料を受けようとする者が二人以上あるときは、総代者たる者の氏名の上部にその旨を明記すること。 一 在職年及び退職当時の俸給年額内訳の様式は前号様式に同じ。 |
取り調べたところ右に相違ないから、給与されたい。 年 月 日 官職印 奈良県知事 殿 |
公務員に関する事項 |
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普通恩給年額 |
恩給証書記号番号 |
退職(死亡)当時の俸給年額 |
在職年数 |
退職の事由又は死因 |
退職(死亡)年月日 |
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恩給法第八十一条の一時扶助料 |
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金 円 |
第 号 |
円 銭 |
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年 月 日 |
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金額計算書 |
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一時扶助料 金額 |
公務員との続柄 氏名 年 月 日生 公務員との続柄 氏名 年 月 日生 |
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金 円 扶助料年額 年分 |
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支給郵便局名 |
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局 |
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備考 一 一時扶助料を受けようとする者が二人以上あるときは、総代者たる者の氏名の上部にその旨を明記すること。 一 在職年及び退職当時の俸給年額内訳は前号様式に同じ。 |
取り調べたところ右に相違ないから、給与されたい。 年 月 日 官職印 奈良県知事 殿 |
退職(死亡)当時の俸給月額 |
在職年数 |
死因 |
死亡年月日 |
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円 銭 |
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年 月 日 |
恩給法第八十二条の一時扶助料 |
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金額計算書 |
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昭和二十八年法律第百五十五号による一時扶助料支給金額及び利子 |
一時扶助料金額 |
公務員との続柄 氏名 公務員との続柄 氏名 |
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第三期 |
第二期 |
第一期 |
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金 円 |
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支給額 |
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利子 |
支給郵便局名 |
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局 |
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計 |
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本籍地 現住所 年 月 日 氏名印 奈良県知事 殿 |
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恩給証書(裁定通知書)再交付申請書 一 恩給証書の記号番号(裁定通知書の番号) 一 恩給証書の日附(裁定通知書の日附) 一 恩給金額 右恩給証書(裁定通知書)を亡失(き損)したから再交付されたく申請する。 |
|
退職当時の官職名又は公務員との身分関係 |
|
本籍地 現住所 年 月 日 氏名印 奈良県知事 殿 |
|
恩給証書再交付申請書 一 恩給証書の記号番号 一 恩給証書の日附 一 恩給金額 右恩給証書は、別紙てん末書のとおり、呈示の用に供することが困難であるから、再交付されたく申請する。 |
|
退職当時の官職名又は公務員との身分関係 |
|
右に相違ないことを申し立てる。 年 月 日 受給者 氏名印 奈良県知事 殿 |
務員又は公務員とみなされる者若しくは地方自治法施行令第九章の規定の適用を受ける都道府県の職員として再就職 |
普通恩給受給者 増加恩給受給者 |
三年以下の懲役又は禁この刑に処せられたこと |
無期又は三年をこえる懲役若しくは禁この刑に処せられたこと。 |
恩給受給権存否の調査に関する申立書 (調査期月 年 月) |
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が恩給法上の公 |
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銀行 支店(県 支金庫) 郵便局 |
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しており、その届出を |
していない。 |
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|
していない。 |
している。 |
がある。 |
がない。 |
がある。 |
がない。 |
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右に相違ないことを申し立てる。 年 月 日 受給者 氏名印 奈良県知事 殿 |
扶助料受給者が三年以下の懲役又は禁この刑に処せられたこと |
扶助料受給者が無期又は三年をこえる懲役若しくは禁この刑に処せられたこと |
扶助料受給権存否の調査に関する申立書 (調査期月 年 月) |
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銀行 支店(県 支金庫) 郵便局 |
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|
がある。 |
がない。 |
がある。 |
がない。 |
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|
備考 生計関係欄には、受給者と同居している者については、その同居関係を明記し、これと同居していない者については、これとの生計上の相互依存関係を詳記すること。 |
右に相違ないことを申し立てる。 年 月 日 受給者 氏名印 |
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加給の原因となつている者の氏名 |
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増加恩給又は傷病年金の加給の原因となつている者の生計関係申立書 |
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受給者との続柄 |
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生計関係 |
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||||||
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備考 生計関係欄には、受給者と同居している者については、同居関係を明記し、これと同居していない者については、これとの生計上の相互依存関係を詳記すること。 |
右に相違ないことを申し立てる。 年 月 日 受給者 氏名印 |
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|
加給の原因となつている者の氏名 |
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扶助料の加給の原因となつている者の生計関係申立書 |
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公務員との続柄 |
|||
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生計関係 |
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||||||
欄は、いずれか該当するものに○印をつけること。
戸籍抄本で判らない失権、停止事由についての申立
支払場所
証書記号番号 第 号
受給者現住所
受給者氏名
一般事項についての申立
欄は、いずれか該当するものに○印をつけること。
戸籍謄本で判らない失権、停止事由についての申立
支払場所
証書記号番号 第 号
受給者現住所
受給者の公務員との続柄氏名
一般事項についての申立