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法第十九条第一項
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柔道整復師施術所開設届
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柔道整復師施術所開設届出事項変更届
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法第十九条第二項
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柔道整復師施術所開設休止(廃止、再開)届
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柔道整復師施術所開設届 |
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名称 |
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開設場所 |
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開設年月日 |
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開設者 |
住所 |
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氏名及び生年月日 |
年 月 日生 |
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業務に従事する柔道整復師 |
氏名 |
住所 |
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構造設備の概要及び平面図 |
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上記のとおり施術所を開設したので業務に従事する柔道整復師の免許証の写しを添えて届けます。 年 月 日 奈良県知事 氏名 様
氏名 印 |
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柔道整復師施術所開設届出事項変更届 |
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名称 |
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開設場所 |
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開設年月日 |
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開設者 |
住所 |
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氏名及び生年月日 |
年 月 日生 |
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変更事項 |
新 |
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旧 |
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変更年月日 |
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上記のとおり施術所の開設届出事項に変更があったので、届けます。 年 月 日 奈良県知事 氏名 様
氏名 印 |
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備考
業務に従事する柔道整復師に変更があって、新たに業務に従事することになった柔道整復師については、その免許証の写しを添えてください。
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柔道整復師施術所(廃止、再開)届 |
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名称 |
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開設場所 |
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開設年月日 |
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開設者 |
住所 |
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氏名及び生年月日 |
年 月 日生 |
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休止(廃止、再開)の理由 |
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休止(廃止、再開)の年月日 |
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上記のとおり施術所を休止(廃止、再開)したので届けます。 年 月 日 奈良県知事 氏名 様
氏名 印 |
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第 号 名称 業務の種類 柔道整復 開設場所 開設者住所 開設者氏名 年 月 日生 柔道整復師施術所開設届出済証 年 月 日 奈良県知事 印 |
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届出済証再交付申請書 |
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開設者 |
住所 |
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氏名 |
年 月 日生 |
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施術所 |
所在地 |
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名称 |
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業務の種類 |
柔道整復 |
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届出年月日 |
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再交付申請の理由 |
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上記により、届出済証の再交付を申請します。
年 月 日
奈良県知事 殿
氏名 印 | ||
備考
1 届出済証を破り、又は汚した場合は、その届出済証を添付してください。
2 届出済証の再交付後に失った届出済証を発見したときは、直ちに返納してください。
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届出済証書換え申請書 |
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開設者 |
住所 |
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氏名 |
年 月 日生 |
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施術所 |
所在地 |
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名称 |
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業務の種類 |
柔道整復 |
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変更年月日 |
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変更内容 |
事項 |
変更前 |
変更後 |
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上記により、届出済証の書換えを申請します。
年 月 日
奈良県知事 殿
氏名 印 | ||||
備考 届出済証を添付してください。