事業者指定に係る
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様式 ファイル形式 説明
 申請書類一覧 Excel形式 申請に必要な書類のリストです。
 
(申請するサービスの種類ごとに必要な書類が決まっています。)
 注意事項 Word形式 申請等を行うときのご注意です。
ご覧ください。
 申請書
(第1号様式〜第4号様式)
自立ジリツ支援法シエンホウ Excel形式 新規申請、変更届出、廃止(休止)届出等の様式です。
 申請書付表 1〜14 Excel形式 サービスの種類ごとに該当する付表を添付します。
 
 参考様式   1 Excel形式 従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表です。
 
 
 
 2・3 Excel形式 経歴書、実務経験証明書です。
 4・5 Word形式 平面図、居室面積等一覧表です。
 
(記入例あり)
6 Excel形式 設備・備品等一覧表です。
 7・8・9 Word形式 利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要、協力医療機関との契約の内容、施設等との連携体制及び支援の体制の概要です。(記入キニュウレイあり)
10 Excel形式 障害ショウガイ福祉フクシサービスのシュたる対象者タイショウシャ特定トクテイする場合バアイ理由書リユウショです。
11 Excel形式 欠格ケッカク事項ジコウ該当ガイトウしないムネ誓約書セイヤクショです。
 記入例   1 Word形式 組織体制図です。
 2・3 Excel形式 財産目録、事業計画書です。
運営規程 Word形式 居宅介護、重度ジュウド障害者ショウガイシャトウ包括ホウカツ支援シエン、短期入所、児童ジドウデイサービス、共同キョウドウ生活セイカツ援助エンジョ共同キョウドウ生活セイカツ介護カイゴ)、相談ソウダン支援シエンの分があります。
 
Word形式 日中ニッチュウ活動カツドウケイサービス(生活セイカツ介護カイゴ自立ジリツ訓練クンレン就労シュウロウ移行イコウ支援シエン就労シュウロウ継続ケイゾク支援シエンカタ、Bカタ)の分があります。
 
 障害ショウガイ福祉フクシサービス事業トウの開始届 Excel形式 新規届出、変更届出、廃止(休止)届出書の様式です。
※事業者指定後、必要となります。
介護カイゴ給付キュウフ費等ヒナドカカワ体制等タイセイナドカンする届出トドケデ Excel形式 各種カクシュ加算カサンるための届出トドケデショです。
 
    Excel形式 工賃コウチン計画ケイカク
    Zip形式 各種カクシュ加算カサン
添付テンプ資料シリョウチェックリストです。
※Excelファイルを圧縮アッシュクしてあります。
  Excel形式 記載キサイレイです。
  Word形式 体制タイセイトドカカ取扱トリアツカいです。