（様式１）

平成　　年　　月　　日

　奈良県知事　荒井　正吾　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所または所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号または名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

県立奈良病院跡地活用に係るまちづくり基本計画策定業務委託に係る
参加申込書

　標記について、次の書類を添えて申込みします。
　なお、提出者は本プロポーザルの参加資格要件を全て満たすものです。

記

１　参加申込書（様式１）  ・・・・・・・・・・・　１部
２　資格調書（様式２）　　・・・・・・・・・・・　１部

             【本プロポーザルに係る担当者の連絡先】
 　担当部署名		
 　担当者名		
 　電話番号（内線）		
 　FAX番号		
 　E-mail		
　　　　　　　※書類送付・質問回答等の送付先となります。

（様式２）

資　格　調　書

住所または所在地

提案参加申込者の商号または名称	
	
代表者氏名

設立年月日
	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
	
資　本　金　額	
	
従　業　員　数	正社員　　　　　　　　　　　　　名
	
	パート・アルバイト等　　　　　　名

■同種業務実績
医療、介護または福祉関連のＰＦＩ方式または公有地活用型ＰＰＰ方式による民間活力導入可能性調査業務について、平成２０年４月１日以降に受託し、履行した実績を有するものであること。
なお、業務内容が的確に判断できる資料（契約書の写し等）を添付してください。
　　

契 約 相 手 方
	
業 務 の 名 称
	完了年度
（和暦）

	

	

	

	

	

	

	

	

　※　記入欄が不足する場合は，別紙（様式任意　Ａ４版縦）として下さい。