支部様式12
示談締結事前報告書
                                                                                    
         　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

地方公務員災害補償基金 
奈良県支部長　　殿  
                                        
                       　　　　　　　　　　被災職員 所　属                             

                                        　　　　　　氏　名   　　　                     

　　　　　年　　月　　日付けで認定を受けた　公務・通勤  災害に対し、第三者と示談締結を予定して
いるので、これまでの交渉経過と示談の内容について、下記のとおり報告いたします。

記

認　定  番  号		
災害発生年月日	   　　　年　　　　月　　　　日	
相手方氏名	                        　   （  　　　年　　　月　　　日 生 ）	
相手方住所		
相手方保険会社	 　　　　　　　　　　　	
相手方保険会社
担当者・連絡先等	 担当支社名：　　　           担当部課名：  
 電話番号：                   担当者名：	
治ゆ年月日	 　　　　　年　　　　月　　　　日	
後遺障害（該当項目に☑）	□	有（障害内容：　　　　　　　　　　　　　　　　）　　□　無	
示談予定内容	 別添　示談書（案）　損害賠償額の提示の写し　のとおり	
職員の支払状況
(該当に☑)
	 □　既に全額補償を受けており、負担は全くない。
 □　負担しているが、示談後すべて相手方から補償される。
 □　全部又は一部について、相手方が補償を拒否している。
 □　その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
治療費及び損害賠償の状況	 別紙　治療費の支払状況及び損害賠償の状況　のとおり	
過失割合	 被災職員　：　第三者　＝　　　　　：	
上記のとおり相違ないことを認めます。
                                    
           年　　　　月　　　　日 
  　　　　　　　                           
所属長　所属・職                    
    
                                                  氏　　名 
                 　　　  
※１　必ず示談締結前に示談書(案)、保険会社から免責証書の写しを添えて提出してください。
（相手方から正当な補償を受けることができるか基金で確認するため）　　　　
※２  保険会社等からの損害賠償の状況がわかる明細を必ず添付してください。
  別 紙  

治療費の支払状況及び損害賠償の状況

○治療費の支払状況

・治療費総額　　 　　              　　　　　　　　　　　円
（薬代を含む）

・治療費負担の内訳(該当項目に☑すること)

□　自分で負担　　  　　　　　　円　　　　　□　加害者が負担　　　　　　　　　円

□　自賠責が負担　　　　　　　　　円       　 □　任意保険が負担  　　　　　　　　円

□　基金が負担　　　　　　　　　円       　 □　共済組合が負担　　　　　　　　　円

□ （                     　　    ）が負担　　　   　 　　　　円

○損害賠償の状況
	
項　　　目	金　　額	受領の状況	賠償者区分	
		済	請求中	未請求	加害者本人	自賠責	その他(具体的)	
（１）治療費
（薬代を含む）
	
	　　　　	　　　　	　　　　	　　　　	　　　　	上記記載のとおり	
(２)通　院　費	
							
(３)障害補償費	
							
(４)慰謝料	
							
(５)休業補償費	
							
(６)物　　損	
							
(７)その他								
計	

※上記損害賠償の状況の内訳がわかる明細を必ず添付してください。