（第１号様式）
設　置　届　出　書
平成　　年　　月　　日
保健所長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
                                        　　   法人にあっては、主たる事務所の所在地、
　　　　　　　　　                       　            　　　 名称及び代表者の氏名
  　簡易専用水道事務取扱方針第２第１項の規定により、以下のとおり届け出ます。
簡易専用水道を設置した建築物の名称		
 
同上建築物の所在地
		
簡易専用水道設置者の
住　所　及　び　氏　名	
                          （TEL　　　　　　　　　　）	
 
管理者の住所及び氏名
	
　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　　　　　　　　）	
建築物設置	用途	構造	階数	構造	「ビル管理法」の該当	
			地上　　階

地下　　階	　　　ｍ2	有　・　無	
受水槽	設置位置	構造	形状及び寸法	設置数	容量	
	建物の内・外
地上･半地下･地下				総容量　　　 　ｍ3
有効容量 　　  ｍ3	
圧力水槽高置水槽	設置位置	構造	形状及び寸法	設置数	容量	

	
	
	総容量　 　　　ｍ3
有効容量   　　ｍ3	
利用状況施 設 の	使用開始年月日	一日平均利用者数	一日平均使用水量	受水水道名	消毒設備	
	平成　　年
　　　月　　日	　　　　人	　　　　ｍ3		有 ・ 無	
備
考		
※建築物の付近見取図及び受水槽設置場所見取平面図を添付すること。