診　　　　断　　　　書

                              住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　  

      　　　                  氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　  

            　　　            生年月日　昭・平・西暦　     年　　月　　日　

　上記の者は検診の結果、結核、皮膚疾患、その他厚生労働大臣の指定する伝染性疾患の症状を認めません。
 上記のとおり診断いたします。

　　　　令和　　年　　月　　日

        　　　        医療機関名

              　　　  所　在　地

                    　医師名        　                          ,

　※ １ 結核については、Ｘ線撮影による所見を加えても差し支えありません。
　　 ２ 皮膚疾患は「理容所及び美容所における衛生管理要領（昭和56年6月1日環指第95号厚省環境衛生局長通知）第三の２の（１）イに基づき、感染性の皮膚疾患（伝染性膿痂疹（トビヒ）、単純性疱疹、頭部白癬（シラクモ）、疥癬等）をいいます。
　　 ３ その他厚生労働大臣の指定する伝染性疾患は、現在のところ、指定はありません。
	
　 
理容所・美容所の開設、従事する理容師・美容師の変更等の届出の際に提出してください。・診断書は診断年月日より３ヶ月以内のものを提出してください。
　・診断書の用紙は、医療機関等備え付けのものでも構いません。