第1号様式(第3条関係)

クリーニング所開設届	奈良県収入証紙はり付け欄	　	
年　　月　　日　　
　奈良県知事　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
本籍　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　　　　

　クリーニング所を開設したいので、クリーニング業法第5条第1項の規定により届け出ます。
クリーニング所	ふりがな
名称	　	
	所在地	電話　　　　　　　　	
	開設予定年月日	　　　　年　　月　　日	
＊確認	　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	

構造及び設備の概要	　	
管理人	ふりがな
氏名	　	
	本籍	　	
	生年月日	　	
	住所	　	
クリーニング師	本籍	住所	氏名	生年月日	登録都道府県名	登録番号	＊確認	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
従事者数	人　　　　　　
(うちクリーニング師数　　　　人)　　　　	
営業形態
(該当事項に○印を記入)	1　洗濯物の受取及び引渡しのみを行う。
(委託先：　　　　　　　　　　)　
2　クリーニング業法第3条第3項第5号に規定する洗濯物を取り扱わない。	
＊　実地調査意見
　　　　年　　月　　日
環境衛生監視員　氏名　　　　　　　　　　　　　	
＊印の欄は、記入しないでください。