（様式１－１）

令和　　年　　月　　日

　奈良県知事　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　　 在 　　地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号・名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　印

奈良県障害者計画改定に係る業務委託
受託者募集公募型プロポーザル参加申込書

　　「奈良県障害者計画改定に係る業務委託」に関するプロポーザルに、次の書類を添えて申込みします。
　　なお、奈良県障害者計画改定に係る業務委託事業者募集要項「３．参加資格」をすべて満たしていることを誓約します。

記

　事業者概要書（様式１－２）　　・・・・・・・・・・・　１部

　同種業務実績（様式１－３）　　・・・・・・・・・・・　１部

法人登記事項証明書　　　　　　・・・・・・・・・・・　１部

             【本プロポーザルに係る担当者の連絡先】
 　担当部署名		
 　		
 　電話番号（内線）		
 　		
 　		
　　　　　　　※書類送付等の送付先となります。

（様式１－２）
事 業 者 概 要 書
■事業者概要
                                                  　　　令和６年　　月　　日現在
商号・名称	

所　　在　　地

本　 社 　等

	
	
本業務を受託
する支社等	

創設年・開設年	
	
資　　本　　金	

売　　　　　上

常勤従業員数
	
　　事務系：　　　　　　名
    技術系：　　　　　　名
    その他：　　　　　　名　　　　合計：　　　　　　名	

事業内容

	

	

その他特記事項

	
		
※	業務案内（パンフレット等）がある場合は、添付すること。
（様式１－３）
同 種 業 務 実 績
過去５年以内（令和元年度～令和５年度）に、医療、福祉分野の計画策定または調査・分析業務を国、地方公共団体から受託し、履行した業務が対象。実績が多数ある場合は、主なものを１枚以内で記載すること。
なお、業務内容が的確に判断できる資料（契約書の写し等）を添付してください。
　　
契約名称	契約年月日
（契約期間）	契約相手方	契約内容（業務内容等）	契約金額
(千円)	
＜記載例＞
○○計画策定
業務委託
	
R3．6.1
(R3.6.1
　～R4.1.31）	
○○県知事	
○○○計画策定業務
業務内容：ニーズ調査業務
現状分析業務　	
○,○○○
（税込み）	
（様式１－４）

                                                     　令和　　年   月　　日

　奈良県知事　殿

奈良県障害者計画改定に係る業務委託受託者募集公募型プロポーザル
辞　　退　　届

　奈良県障害者計画改定に係る業務委託受託者募集公募型プロポーザルへの参加を辞退します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 　所　　在　　地 ： 　　　　 　　　　　　　　　　　　　　

　 　商号・名称： 　　　　 　　　　　　　　　　　　　　

     代表者職・氏名： 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　   印　　　　　　

（様式２）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

質　　問　　票　

提案参加申込者の

質問項目

	
（内容）

	
　※	　質問内容は，項目ごとに別葉で作成すること。
（様式３）

令和　　年　　月　　日

　奈良県知事　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　　 在 　　地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号・名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　印

奈良県障害者計画改定に係る業務委託
企　画　提　案　書

　
標記について、次の書類を添えて提案します。

記

１　業務実施体制（様式４）  ・・・・・・・・・・・・・　１部

２　提案書（様式５）　　　　・・・・・・・・・・・・・  １部

３　見積書　　　　　　　　　・・・・・・・・・・・・・　１部

　

※　併せて写しを５部提出して下さい。

（様式４）
 
業　務　実　施　体　制

担当分野

担　　当

氏　　名

所　　属

備　考	

総括責任者	

	

	
主任担当者	

	

　担当者	

	

主任担当者	

	

　担当者	

	

主任担当者	

	

　担当者	

	
					
※担当分野欄は「総括責任者」及び「各担当業務」の分野、担当欄は「主任担当者」「担当者」の別を記入すること。
※業務をするにあたって資格、経歴等、アピールポイントがあれば備考欄に記入してください。
実施体制図

アピールポイント  
※本委託業務のアピールポイントを記入してください。（別様可）

※枚数に応じて、様式番号に枝番をつけること。
（様式５）
提　案　書

１　　　実施方針

２　　　現状分析・課題抽出のための工夫（データ分析手法等）

３－１　国の指針、他府県の動向の反映方法

３－２　県民が理解しやすい計画とするための工夫（デザイン及び内容）

４　　　現計画における地域課題の把握のための工夫

５　　　スケジュール

	
※	枚数に応じて、様式番号に枝番をつけること。

見　　積　　書

○　任意様式

県が提示した委託料上限額の範囲内で、実現可能な提案内容となっており、仕様書の

　４に記載の委託業務の内容別など必要な経費が分かる見積書を作成すること。

　　可能な限り積算根拠を記入すること（人員・単価等）。