（参考様式９）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

奈良県知事　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人代表者氏名　　　　　　　　　　　　

診療用エックス線装置設置届

介護保険法第１１４条の８において準用する医療法第１５条第３項（医療法施行規則第２４条の２）の規定により次の通り届け出ます。

介　護
	
名称

                              （開設者名：　　　　　　　　　　　　　　　）	
医療院

	
所在地

	〒

電話　　　　（　　）　　　　	

　設　置　日
	
   　　　　年　　　　月　　　　日

Ⅰ　概要
Ⅱ　診療用エックス線装置等に関すること
Ⅲ　エックス線診療室等に関すること
Ⅳ　放射線診療従事者に関すること
添付書類
上記施設の詳細図（管理区域の明示・隣接室名・上下室名・エックス線管球と画壁との距離・画壁の鉛当量・管理区域の標識・使用中の表示・注意事項の標識の掲示した位置等が明記されたもの）
エックス線診療室線量測定結果（使用条件等記載）等
遮蔽計算式

Ⅰ　概要
エックス線診療室の名称等	　台　数	 管球数	      備       考	

	

	

	

Ⅱ　診療用エックス線装置等に関すること
高電圧
発生装置
	製作者名			
	形　式

	
エックス線制御装置
	製作者名		

	形　式

定格出力

	連続	    ｋＶ　　  ｍＡ	     ｋＶ　　　ｍＡ	
	短時間	    ｋＶ　　  ｍＡ 　 ｓｅｃ	     ｋＶ　    ｍＡ　 ｓｅｃ	
	蓄放	    ｋＶ 　　 μＦ	     ｋＶ　　　μＦ	
用途			
エックス線管球数			

エ
ッ
ク
ス
線
装
置
の
障
害
防
止
の
構
造
設
備
お
よ
び
予
防
措
置

	
共
通
	則３０条第１項第１号

	
		則３０条第１項第２号
	Al当量・Mo当量
	Al当量・Mo当量
	
	撮

影

用
	則３０条第３項第１号
	有（　　　　　　　　　　）・無
	有（　　　　　　　　　　）・無
	
		則３０条第３項第２号

	
		則３０条第３項第３号
	移動・固定　有（　　　　）・無
	移動・固定　有（　　　　）・無

透　

視　

用

	則３０条第２項第１号
	手動・高線量率　
有（　　　　　　　　　　）・無	手動・高線量率　
有（　　　　　　　　　　）・無	
		則３０条第２項第２号
	積算　　　　有（　　　　）・無
警告音等　　有（　　　　）・無	積算　　　　有（　　　　）・無
警告音等　　有（　　　　）・無	
		則３０条第２項第３号
	有（　　　　　　　　　　）・無
	有（　　　　　　　　　　）・無
	
		則３０条第２項第４号
	有（　　　　　　　　　　）・無
	有（　　　　　　　　　　）・無
	
		則３０条第２項第５号

	
		則３０条第２項第６号

	
		則３０条第２項第７号
	有（　　　　　　　　　　）・無
	有（　　　　　　　　　　）・無
	
	間接撮影用
	則３０条第４項第１号
	有（　　　　　　　　　　）・無
受像面　越える・越えない	有（　　　　　　　　　　）・無
受像面　越える・越えない	
		則３０条第４項第２号

	
		則３０条第４項第３号
	有（　　　　　）無（　  　　）
	有（　　　　）無（　　　　　）
	
	治療用	
則３０条第５項第１号
	
有・無
	
有・無

Ⅲ　放射線診療室等に関すること

エ
ッ
ク
ス
線
診
療
室
の
障
害
防
止
に
関
す
る
構
造
設
備
及
び
予
防
措
置
の
概
要

	室　名（保管場所）		
	周囲の隔壁等
  構造
  材料
  厚さ	天井		
		床		
		周囲の画壁		
		監視用窓		
		出入口の扉		
	その他の開口部	有・無	
	防護省略の部分	有・無	
	則３０の１４第１項

	特別な理由により移動して使用する場合	
	
		管理体制		
	則３０の４第１項第１号	画壁の外の線量		
	則３０の４第１項第２号	操作室		
	則３０の４第１項第３号	診療室の標識	有（　　　　　　　　　　）・無	
	則３０の１３（注意事項）
	患者注意
従事者注意	有（　　　　　　　　　　）・無
有（　　　　　　　　　　）・無	
	管理区
域

	則３０の１６第１項

則３０の２６第３項第１号

	管理区域の場所

管理区域の標識	・診療室内
・その他（　　　　　　　　　）有・無	
			管理区域以外の外部放射線線量	
	
		則３０の１６第２項	立ち入り制限	有（　　　　　　　　　　）・無	
	則３０の１７
（則３０の２６第４項）	敷地の境界等における防護	
	
	則３０の１９	入院患者の被曝防止		
	則３０の２０第２項第１号	使用中の表示	有・無	
	放射線診療従事者等の被曝防止    
則３０条の１８第１項
則３０条の１８第２項
	被曝防止に関する措置

		被曝線量の測定

	公衆の防 護
	  在宅医療
（医薬安全第63号
 平成10年6月30日）	

Ⅳ　放射線診療従事者に関すること
  氏  名

（生年月日）	
 職  種
	エックス線診療に関する経歴

（資格取得年月日及び免許証番号等）