第13号様式(第14条関係)

温泉利用状況報告書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　殿

報告者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　　温泉法施行細則第14条第1項の規定により、温泉の利用の状況等を、次のとおり報告します。
施設の名称	　	
施設の所在地	　	
温泉利用許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
温泉の状況	採取者	住所	　	
		氏名	　	
	名称	　	
	所在地	　	
	ゆう出口の温度	　　　　　　℃(気温　　　　　℃)	
	ゆう出量	自噴　　　　m3／日・動力　　　　m3／日	
	成分	　	
	可燃性天然ガスの発生の状況	　	
温泉の利用の状況	施設の営業形態	旅館業・公衆浴場業・その他(　　　　　)	
	利用量	m3／日　　　　	
	施設の収容人員	人　　　　	
	年間延利用人員	人　　　　	
	年間宿泊延利用人員	人　　　　	
	可燃性天然ガスの発生の状況