（第１２号様式）
                                                         　　　　　　　年　　月　　日
　　奈良県知事　殿
                                               住　　所    
                                         　　　名　　称    
                                     事業者名  代表者                               印
                                               電話番号     
                                               ＦＡＸ番号     

居宅介護職員初任者研修等実施計画書

      年度居宅介護職員初任者研修等事業を下記のとおり実施したいので、奈良県居宅介護職員初任者研修等事務取扱要綱第８条第２項の規定により提出します。

記

  １　研修事業の名称及び課程
                                      　　　　　　   （                             課程）
　２　研修実施場所（講義を通信の方法によって行う場合は対象地域）

  ３　募集予定期間および研修予定期間
   (1)　募集予定期間　　　　　年　　月　　日 から 　　年　　月　　日 まで
   (2)　研修予定期間      　  年　　月　　日 から 　　年　　月　　日 まで
  ４　研修募集人員
  ５　添付書類
(1)	研修カリキュラム（第２号様式）
(2)講師履歴一覧表（第３号様式）
　 (3)実習施設利用計画書（第４号様式）
   (4)実習施設承諾書（第５号様式）
   (5)演習室等使用承諾書（第６号様式）
   (6)交通機関利用演習施設承諾書（第７号様式）
　 (7)受講生募集に係る募集案内
   (8)研修使用テキスト等

  （提出事務担当者　氏　名　　　　　　電話番号　　　　　　　  　             ）