（第１３号様式）
                                                         　　　　　　　年　　月　　日
　　奈良県知事　殿
                                               住　　所    
                                         　　　名　　称    
                                     事業者名  代表者                               印
                                               電話番号     
                                               ＦＡＸ番号     

居宅介護職員初任者研修等変更届出書

　　　年　　月　　日付け奈良県指令障福第　　　　　号により指定を受けた居宅介護職員初任者研修等事業について、次のとおり変更したいので、奈良県居宅介護職員初任者研修等事務取扱要綱第９条の規定により届け出ます。

記

  １　研修事業の課程
                                      　　　　　　   （                             課程）
  ２　変更の内容（下記の□にチェックを入れ、（　）内の書類を添付してください。）
 　(1)  事業者の氏名及び住所（法人名称、主たる事務所）     有□　無□  （別途作成）
 　(2)　研修事業の名称　　　　                             有□　無□  （別途作成）
　 (3)  県内の主たる事務所の所在地及び研修実施場所　　　　 有□　無□  （別途作成）
 　(4)  募集期間、研修実施期間及び研修募集人員        　　 有□　無□  （別途作成）
   (5)  実習に利用する施設の名称、所在地及び設置者氏名　　 有□　無□  （別途作成）
 　(6)  学則等（研修終了の認定方法を明記） 　　　　　　    有□　無□  （変更後学則）
 　(7)  研修カリキュラム　　　　　　　                     有□　無□  （第２号様式）
 　(8)  講師履歴一覧表　　　　　　　                       有□　無□  （第３号様式）
   (9)  実習施設利用計画書　　　　　　　                   有□　無□  （第４号様式）
  (10)  実習施設承諾書　　　　　　　                       有□　無□  （第５号様式）
  (11)  演習室等使用承諾書　　　　　　　                   有□　無□  （第６号様式）
  (12)  交通機関利用演習施設承諾書　　　　　　　           有□　無□  （第７号様式）
  (13)  修了証明書の様式                 　　　　　　　　  有□　無□  （第８号様式）
　(14)　修了証明書（携帯用）の様式  　　　　　　　　       有□　無□  （第９号様式）
  (15)  収支計画書（当該会計年度及び次年度の２か年分）     有□　無□  （変更後計画書）
  (16)  資産の状況（予算書、決算書及び貸借対照表等）       有□　無□  （変更後予算書等）
  (17)  法人の定款、寄付行為その他の基本約款    　         有□　無□  （変更後定款等）
  (18)  受講生募集に係る募集案内                           有□　無□  （変更後募集案内）
  (19)  研修使用テキスト                                   有□　無□  （変更後テキスト）
  (20)  その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　 有□　無□  （別途作成）
 　
  ３　変更時期　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 
  ４　変更理由
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  （届出事務担当者　氏　名　　　　　　　電話番号　　　　　　    　             ）