腰部痛・頚部痛
膝部痛・肩部痛

支部様式２１
　　　　　　　　　　  
 災害性の原因による　　　　        事案報告書
　　　　　　　　　　 

　　　年　　　月　　　日

地方公務員災害補償基金奈良県支部長　殿
                                           請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所属長　職
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　  
１　請求者
身　長	　　　　ｃｍ	体　重	      ｋｇ	生年月日	　　　年　　　月　　　日生	

２　災害発生時の状況（動作・姿勢）　下の(1)～(3)にその時の動作・姿勢の流れを記載
(1)（どのようにしようと思ったら）

(2)（どのような体勢になって）

(3)（どのようになった）

	
(4)通常の動作と異なった出来事（滑った、バランスを崩した等）の有無

　　　　　有（(5)にその内容を記入）　　・　　　　無　

(5)通常の動作と異なった出来事の内容（詳細に記入する）

３　災害発生時の取扱物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※取扱物がない場合は、空欄で構いません
名　　　　称		
材　　　　質		
外　　　　寸		
重　　　　量		

裏面へ続く
４　取扱物の重量の確認方法（該当する所に○印を記入）
※取扱物がない場合は、空欄で構いません
(1) 取扱物をはかりで計測
(2) 患者・園児の体重
(3) 取扱物のカタログで確認
(4) 同様の取扱物をはかりで計測
(5) その他

５　既往病歴    
                                                                       
今回の認定請求傷病に
関する既往病歴の有無
いずれかに○印を付す	 ①　無（症状も無く、医療機関も受診していない）       
 ②　有（以前同様の症状があったが医療機関は受診していない）
 ③　有（医療機関を受診した）　→　下欄に記入                	
発症の時期		傷病名		
医療機関名		初診日		
		治療費	 公務災害・共済組合 ・その他	
		
当該疾病による療養休暇の取得	   有（　　　日間）　　　　・　　　無	
発症の時期		傷病名		
医療機関名		初診日		
		治療費	 公務災害・共済組合 ・その他	
		
当該疾病による療養休暇の取得	   有（　　　日間）　　　　・　　　無	
発症の時期		傷病名		
医療機関名		初診日		
		治療費	 公務災害・共済組合 ・その他	
		
当該疾病による療養休暇の取得	   有（　　　日間）　　　　・　　　無	
   
 ※　公務災害認定されたもの、私傷病として共済組合員証等を使用したもの、その他少なくとも５年間遡って全て記入すること

６　添付資料
(1) 取扱物の写真（取扱物ある場合のみ）
(2) 災害発生状況写真（負傷時前後を再現した４～５枚の連続写真）
(3) 共済組合照会回答