様式９（未熟児出生連絡票  （医療機関NICU等　→　市町村））   奈 　 良　　県

児の氏名
	
                                     平成　　　　年　 　　月　　　日生 （第　   子）
                                       単胎・多胎（　　　   　　子中　　　　　　　子）	

父 母 の

氏    名	
父                 　　　 （　　　　　歳）    家族構成
                                             （同居家族等）
母　　　　　　　　　　　　（　　　　　歳）	

住　　所

                                                電話

＊退院後の連絡先(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

出生時の状    況

	
出生場所：    当院　・　他院（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
在胎週数：（　　　　　　週　　　　　　日　）  出生時体重（　　　　　 　　　　　　ｇ）
分娩様式等：（　頭位 ・ 横位 ・ 骨盤位  　）　　（　自然 ・ 鉗子 ・ 帝王切開　）
出生時の特記事項：

妊娠中の異常の有無：　無　・　有（　　    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

入院中の経    過

	
入院期間：平成　　 　年　 　　月　 　　日　～　　　　  年　　 　月　 　　日
保育器収容日数：（　　　　　　　　日）

診断名：
                                                       
けいれん： 無 ・ 有　　　　　　　　（生後　 　 　 　　日　～　　　　  　  日）
呼吸障害： 無 ・ 有  ＊酸素使用　　（生後　　　 　　　日　～　　　　　　  日）
                     ＊人工換気療法（生後　　　 　　　日　～　　　　　　  日）
黄疸治療： 無 ・ 有  ＊光線療法 （　　　日／　　）   ＊交換輸血（　　 　　日）
眼底所見： 無 ・ 有  ＊網膜症治療： 無 ・ 有
臨床経過：
新生児聴覚検査結果（H　年　月　日実施）：右（ﾊﾟｽ・ﾘﾌｧｰ）　左（ﾊﾟｽ・ﾘﾌｧｰ）

その他の合併症：
	
退院時の状    況

	体　　重：（　　　　　　　　ｇ）
哺乳状況：　母乳 ・ 混合 ・ 人工（　　　　　　ml×　　　　　　回）
　　　　　＊ミルクの増やし方：普通でよい（　　　   　　　　　　　　　　　　　　　）
                              注意を要する（　　　   　　　　　　　　　　　　　  ）
退院処方： 無 ・ 有（　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　　 ）
退院指導（注意を要すること）：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　

フォローアップする医療機関：　当院　・　他院（　　　 　   　　　　　　　　　　　 ）

予測される問題点（養育状況等）

	
市町村で行ってほしい指導（個別の状況）

	

備　　考

	
 医療受給制度の有無： 無 ・ 有 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

 次回の当院受診予約日：（　　　　月　　　日　・　診療科　　　　　　　　　　　　）

 上記のとおり連絡します。           平成　　　 年　　　月　　　日

                              医療機関住所・名称
                              診療科
          市町村長　殿        電話
　　　　　　　　　　　　　　　主治医名             　            印
　　　　　　　　　　　　　　　　
受け持ち看護師名	
入院中の主治医

外来（担当）主治医

保 護 者

記 入 欄	
本連絡票を市町村へ送付することに同意します。             ※署名または記名･捺印
                                                    　　 
保護者住所                              　      保護者氏名