障害者総合支援法第59条第1項に規定する指定自立支援医療機関申請書
病院又は診療所、薬局、訪問看護ステーション、が自立支援医療（更生医療・育成医療）を行う場合、
奈良県知事から障害者総合支援法第59条第1項に規定する指定自立支援医療機関の指定を受ける必要
があります。
（ただし、奈良市内の医療機関は奈良市役所へ申請し、奈良市長から指定を受けることとなります。）
平成30年10月から様式の一部が変更となりましたのでご留意ください。
※指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）一覧はこちら（令和5年5月24日現在）
病院リスト 薬局リスト 訪問看護ステーションリスト
※療養担当規定は こちらをご覧下さい。
※精神通院医療の指定に関しては、 疾病対策課ホームページをご覧下さい。
病院又は診療所に関する申請書はこちら
指定要領に基づき、所定の申請様式に記入のうえ、奈良県障害福祉課へ申請をしてください。
記入要領及び誓約項目もご参照ください。
○これから指定を受けるには（新規申請） 指定申請書（様式1－1）、指定申請書（様式1－1）記入要領、
経歴書（様式1－2）、経歴書（様式1－2）記入要領、
体制及び設備の概要（様式1－3）
研究内容の証明書（様式1－4）
医師免許の写し、自己点検表、自己点検表(記入要領)
※指定には、奈良県社会福祉審議会心身障害者福祉専門分科会身体障害者審査部会に諮問をする
必要があります。 申請をする際には事前にご連絡ください。
※指定年月日は、 指定の決定をした日の属する月の翌月初日となりますので、ご注意ください。
※【じん臓に関する医療】、【小腸に関する医療】、【心臓移植に関する医療のうち心臓移植後
の抗免疫療法】、【移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法】を担当する場合は以
下の臨床実績等に関する証明書も必ず添付してください。
・じん臓に関する医療（様式1－5）、小腸に関する医療（様式1－6）
・心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法（様式1－7又は様式1－8）
・ 移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法（様式1－9又は様式1－10）
○指定内容に変更があった場合は
・担当しようとする自立支援医療の種類の変更 指定（変更）申請書（様式1－1）
経歴書（様式1－2）
体制及び設備の概要（様式1－3）
医師免許の写し、 研究内容の証明書（様式1－4）
・主として担当する医師の変更 指定（変更）申請書（様式1－1）、 経歴書（様式1－2）
医師免許の写し、 研究内容の証明書（様式1－4）
※主として担当する医師又は医療の種類の変更には、奈良県社会福祉審議会心身障害者福祉専門分科会
身体障害者審査部会に諮問をする必要があります。申請をする際には事前にご連絡ください。
※指定年月日は、 指定の決定をした日の属する月の翌月初日となりますので、ご注意ください。
※【じん臓に関する医療】、【小腸に関する医療】、【心臓移植に関する医療のうち心臓移植後
の抗免疫療法】、【移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法】を 担当する場合は、
以下の臨床実績等に関する証明書も必ず添付してください。
・ じん臓に関する医療（様式1－5）、 小腸に関する医療（様式1－6）
・心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法（ 様式1－7又は 様式1－8）
・ 移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法（ 様式1－9又は 様式1－10）
・上記以外の変更届 様式1－11、様式1－11（記入要領）
○指定を更新する場合は 様式1－12、 自己点検表
※なお、更新の申請は指定の効力を失う日前6ヶ月から指定の効力を失う日の前日までの間に
申請してください。
※指定内容に変更がある場合は、併せて変更届も提出してください
○指定を辞退する場合は 様式1－13 、
様式1－13（記入要領）
※なお、辞退の場合は1ヶ月以上の予告期間を設けて、申請してください。
薬局に関する申請書はこちら
指定要領に基づき、所定の申請様式に記入のうえ、奈良県障害福祉課へ申請をしてください。
誓約項目もご参照ください。
○これから指定を受けるには（新規申請） 様式2－1 、様式2－1(記入要領)、
経歴書（様式2－2）、経歴書(様式2－2)記入要領
必要な体制及び設備の概要(様式2－3）、薬局の見取り図
薬剤師免許の写し、 自己点検表、自己点検表(記入要領)
※なお、指定の申請は指定を受ける前月の25日までに申請して下さい。
○指定内容に変更があった場合は
・管理薬剤師の変更 様式2－4、 経歴書（様式2－2）、経歴書（様式2－2）記入要領、薬剤師免許の写し
・上記以外の変更 様式2－5、様式2－5(記入要領)
○指定を更新する場合は 様式2－6 、様式2－6(記入要領) 自己点検表
※なお、更新の申請は指定の効力を失う日前6ヶ月から指定の効力を失う日の前日までの間に
申請してください。
※指定内容に変更がある場合は、併せて変更届も提出してください
○指定を廃止・辞退する場合は 様式2－7
※なお、辞退（廃業）される場合は、1ヶ月以上の予告期間を設けて、様式2－7を申請してください。
※開設者が変更なり、引き続き同じ場所で業務を行う場合は、廃止(様式2－5）の申請後、新規申請
を行ってください。
指定要領に基づき、所定の申請様式に記入のうえ、奈良県障害福祉課へ申請をしてください。
誓約項目もご参照ください。
○これから指定を受けるには（新規申請） 申請書（様式3－1）、申請書（様式3－1）記入要領、
職員の定数（様式3－2）
自己点検表、自己点検表(記入要領)
※なお、指定の申請は指定を受ける前月の25日までに申請して下さい。
○指定内容に変更があった場合は 様式3－3、様式3－3（記入要領）
○指定を更新する場合は 様式3－4、 自己点検表
※なお、更新の申請は指定の効力を失う日前6ヶ月から指定の効力を失う日の前日までの間に
申請してください。
※指定内容に変更がある場合は、併せて変更届も提出してください。
○指定を辞退する場合は 様式3－5、様式3－5（記入要領）
※なお、辞退の場合は1ヶ月以上の予告期間を設けて、申請してください。