各種様式

 申請書・届出書

    指定申請書 [第1号様式(第2条関係)]

    指定更新申請書

  指定変更申請書 [第1-2号様式(第3条関係)]   

  変更届出書 [第2号様式(第4条関係)]

  廃止・休止届出書 [第3号様式(第4条関係)]

  再開届 [第2号様式の2(第4条関係)]

  指定障害者支援施設 指定辞退届出書 [第3号様式(第5条関係)]

    開始届

  メールアドレス登録票

  利用日数の特例に関する届出書


  障害福祉サービス事業者指定に係る証明願

  (県より交付した指定通知書・更新通知書を紛失された場合、再発行はできません。上記により証明を願い出てください。)

 

 付表

   付表

  ※サービスごとに各シートに分かれています。

 運営規程【参考例】

  ・居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護  
  ・重度障害者等包括支援           
  ・短期入所               
  ・共同生活援助(介護サービス包括型)     

  ・共同生活援助(外部サービス利用型)  
  ・一般相談支援               

  ・日中活動系サービス生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援A型、B型にご利用できます。)

  ・就労定着支援

 人員配置確認シート

      人員配置確認シート(令和2年度の人員配置確認用)←令和2年度の届出にはこちらを使用してください。

      人員配置確認シート(平成31年度の人員配置確認用)

      人員配置確認シート(平成30年度の人員配置確認用)

  加算関係

  ★加算届出書は毎月15日までに提出いただいたものが翌月1日から適用となります。

  提出期限は厳守ください。

 

 【全加算共通の届出書】

   ※必ず下記の【各加算に関する届出書】と一緒に提出してください。

   ・介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出書

   ・介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表

  

 【各加算に関する届出書】

   ※必ず上記【全加算共通の届出書】と一緒に提出してください。

 

   [訪問サービス

   ※ 必ず上記の 【全加算共通の届出書】と各届出書の下部に記載の添付書類を一緒に提出してください。 

   ・特定事業所加算

 

      [日中活動サービス]

    必ず上記の【全加算共通の届出書】と各届出書の下部に記載の添付書類を一緒に提出してください。

   ・就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

   ・就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

             短時間利用者報告書 ※1

   ・就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

   ・就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

   ・サービス管理責任者配置等加算

   ・標準利用期間超過減算

   ・福祉専門職員配置等加算

   ・人員配置体制加算(療養介護)

   ・人員配置体制加算(生活介護)

   ・重度障害者支援加算(生活介護)

     ・常勤看護職員等配置加算及び看護職員配置加算

   ・送迎加算

   ・延長支援加算

   ・視覚・聴覚言語支援体制加算(視覚障害者又は聴覚言語障害者の状況)

   ・食事提供体制加算及び栄養管理体制加算

   ・リハビリテーション加算

   ・緊急短期入所体制確保加算

   ・医療連携体制加算(短期入所)

   ・栄養士配置加算

   ・個別計画訓練支援加算

   ・社会生活支援特別加算

   ・就労定着支援体制加算

   ・就労支援関係研修修了加算

   ・移行準備支援体制加算Ⅰ

         ・重度障害者支援加算(短期入所)

   ・重度障害者支援体制加算(障害基礎年金1級受給利用者状況)

   ・就労移行支援体制加算

   ・賃金向上達成指導員配置加算

   ・目標工賃達成指導員配置加算

   ・就労定着実績体制加算

 

   ※1 利用開始時には予見できない事由により短時間労働(4時間未満/日)となった者がいた場合、短時間労働となった日から90日分を限度として、延べ労働時間数及び延べ利用者数から除外しても差し支えないとされています。その場合には、「短時間利用者報告書」を県に提出してください。

 

[居住サービス]

       必ず上記の【全加算共通の届出書】と各届出書の下部に記載の添付書類を一緒に提出してください。

         ・夜間支援等体制加算

   ・夜勤職員加配加算(日中サービス支援型共同生活援助)

   ・看護職員配置加算(共同生活援助)

   ・精神障害者地域移行特別加算

   ・強度行動障害者地域移行特別加算

         ・医療連携体制加算(共同生活援助)

         ・地域生活移行個別支援特別加算

   ・通勤者生活支援加算 

     ・重度障害者支援加算(共同生活援助)

       ・重度障害者支援加算Ⅰ(施設入所支援)

   ・重度障害者支援加算Ⅱ(施設入所支援) 

   ・栄養マネジメント加算(施設入所支援)

   ・夜勤職員配置体制加算(施設入所支援)

   ・夜間看護体制加算(施設入所支援)

 

福祉・介護職員処遇改善算等の届出について

 上記加算を算定する事業者は、下記のとおり、届出書等の提出が必要となりますので、加算対象月の前々月末日までに提出してください。 (例:令和2年6月末までに提出→令和2年8月1日から加算適用)

 

【通知】福祉・介護職員処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について

 

<提出書類(チェックリストを確認のうえ、添付漏れがないように提出してください。)>

提出チェックリスト(要提出)

(1)介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書

(2)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表

(3)障害福祉サービス等処遇改善計画書(別紙様式2-1,2-2,2-3)   記入例

(4)職員分類の変更特例に係る報告(別紙様式2-4)

(5)特別な事情に係る届出書(別紙4)

 

※奈良市内で事業を実施する事業所等は、奈良市障がい福祉課に提出してください。

※ ただし、県と奈良市による指定事業所が両方ある法人で、一括して届け出る場合は、同じ届出内容を奈良県と奈良市の両方に提出してください。

<参考>

(1) 平成24年度 報酬改定Q&A

(2) 平成27年度 報酬改定Q&A

(3) 平成29年度 報酬改定Q&A

お問い合せ先:奈良県福祉医療部障害福祉課
〒630-8501 奈良市登大路町30番地
TEL:0742-22-1101(代表)  FAX:0742-22-1814
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