障害者総合支援法第59条第1項に規定する指定自立支援医療機関申請書

 
    
  病院又は診療所、薬局、訪問看護ステーション、が自立支援医療(更生医療・育成医療)を行う場合、
  奈良県知事から障害者総合支援法第59条第1項に規定する指定自立支援医療機関の指定を受ける
  必要があります。
  (ただし、奈良市内の医療機関は奈良市役所へ申請し、奈良市長から指定を受けることとなります。)
  平成25年4月から様式の一部が変更となりましたのでご留意ください。 

    ▼病院又は診療所に関する申請書はこちら

   ▼薬局に関する申請書はこちら

   ▼訪問看護ステーションに関する申請書はこちら

      ※指定自立支援医療機関(更生医療・育成医療)一覧はこちら(平成29年10月1日現在)
   病院リスト  薬局リスト  訪問看護ステーションリスト

 
  ※療養担当規定はこちらをご覧下さい。

      ※精神通院医療の指定に関しては、保健予防課ホームページをご覧下さい。

病院又は診療所に関する申請書はこちら 

      指定要領に基づき、所定の申請様式に記入のうえ、奈良県障害福祉課へ申請をしてください。
      記入要領もご参照ください。


  ○これから指定を受けるには(新規申請)      様式(PDFファイル)   
                             様式(wordファイル)
                             自己点検表(PDFファイル)
                                                                    自己点検表(wordファイル)
     
      ※指定には、奈良県社会福祉審議会心身障害者福祉専門分科会身体障害者審査部会に
    諮問をする必要があります。申請をする際には事前にご連絡ください。

      ※指定年月日は、 指定の決定をした日の属する月の翌月初日となりますので、
    ご注意ください。

      ※【じん臓に関する医療】、【小腸に関する医療】、【心臓移植に関する医療のうち
             心臓移植後の抗免疫療法】、【移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法】を
             担当する場合は
       以下の 臨床実績等に関する証明書も必ず添付してください。

               様式(PDFファイル)(臨床実績等に関する証明書)
               様式(wordファイル)(臨床実績等に関する証明書)  

  ○指定内容に変更があった場合は          

      ・主として担当する医師又は          様式(PDFファイル)
       医療の種類の変更              様式(wordファイル)
 
      ※主として担当する医師又は医療の種類の変更には、奈良県社会福祉審議会心身障害者
    福祉専門分科会身体障害者審査部会に諮問をする必要があります。
    申請をする際には事前にご連絡ください。

      ※指定年月日は、 指定の決定をした日の属する月の翌月初日となりますので、
    ご注意ください。

      ※【じん臓に関する医療】、【小腸に関する医療】、【心臓移植に関する医療のうち
             心臓移植後の抗免疫療法】、【移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法】を
             担当する場合は
       以下の 臨床実績等に関する証明書も必ず添付してください。

               様式(PDFファイル)(臨床実績等に関する証明書)
               様式(wordファイル)(臨床実績等に関する証明書) 

      ・上記以外の変更          様式(PDFファイル)
                                                                 様式(wordファイル)

  ○指定を更新する場合は              様式(PDFファイル)    
                         様式(wordファイル)
                             自己点検表(PDFファイル)
                                                                  自己点検表(wordファイル)

       ※なお、更新の申請は指定の効力を失う日前6ヶ月から指定の効力を失う日の
                 前日までの間に申請してください。

       ※指定内容に変更がある場合は、併せて変更届も提出してください

  ○指定を辞退する場合は                       様式(PDFファイル)    
                         様式(wordファイル)
  
      ※なお、辞退の場合は1ヶ月以上の予告期間を設けて、申請してください。 

 薬局に関する申請書はこちら

   指定要領に基づき、所定の申請様式に記入のうえ、奈良県障害福祉課へ申請をしてください。


      ○これから指定を受けるには(新規申請)      様式(PDFファイル)    
                           様式(wordファイル)
                                   自己点検表(PDFファイル)
                                                                      自己点検表(wordファイル)

     ※なお、指定の申請は指定を受ける前月の25日までに申請して下さい。

  ○指定内容に変更があった場合は          

     ・管理薬剤師の変更            様式(PDFファイル)    
                          様式(wordファイル)

     ・上記以外の変更             様式(PDFファイル)    
                          様式(wordファイル) 

  ○指定を更新する場合は               様式(PDFファイル)    
                          様式(wordファイル)
                                  自己点検表(PDFファイル)
                                                                       自己点検表(wordファイル)

     ※なお、更新の申請は指定の効力を失う日前6ヶ月から指定の効力を失う日の
             前日までの間に申請してください。

     ※指定内容に変更がある場合は、併せて変更届も提出してください

  ○指定を辞退する場合は                               様式(PDFファイル)    
                              様式(wordファイル)
  
      ※なお、辞退の場合は1ヶ月以上の予告期間を設けて、申請してください。

訪問看護事業者に関する申請書はこちら 

   指定要領に基づき、所定の申請様式に記入のうえ、奈良県障害福祉課へ申請をしてください。


      ○これから指定を受けるには(新規申請)        様式(PDFファイル)    
                                   様式(wordファイル)  
                                   自己点検表(PDFファイル)
                                                                     自己点検表(wordファイル)

      ※なお、指定の申請は指定を受ける前月の25日までに申請して下さい。

       ○指定内容に変更があった場合は              様式(PDFファイル)    
                                    様式(wordファイル)

      ○指定を更新する場合は                    様式(PDFファイル)    
                                様式(wordファイル)
                                   自己点検表(PDFファイル)
                                                                     自己点検表(wordファイル)

      ※なお、更新の申請は指定の効力を失う日前6ヶ月から指定の効力を失う日の
             前日までの間に申請してください。

     ※指定内容に変更がある場合は、併せて変更届も提出してください。

      ○指定を辞退する場合は                             様式(PDFファイル)    
                            様式(wordファイル)

       ※なお、辞退の場合は1ヶ月以上の予告期間を設けて、申請してください。

お問い合せ先:奈良県健康福祉部障害福祉課
〒630-8501 奈良市登大路町30番地
TEL:0742-22-1101(代表)  FAX:0742-22-1814
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