ここでは、「奈良県新生児聴覚スクリーニング検査手引き」の様式などをダウンロードできます。
今年度実施した県内の実施状況調査の結果をふまえ、受検体制や産科、小児科、耳鼻科等の連携及び検査実施後のフォローアップ体制づくりの充実に向けて新生児聴覚スクリーニング検討会を設置し、本手引きを作成しました。
実施体制の整備や評価、関係者の連携を進めるうえで、関係者の方々にご活用頂きますようお願い申しあげます。
各様式を掲載しています
(1)様式1(市町村啓発用)
赤ちゃんのきこえの検査(新生児聴覚スクリーニング検査)について(PDF)
(Word形式)
(2)様式2(新生児聴覚スクリーニング検査実施医療機関(産婦人科)→保護者)
赤ちゃんのきこえの検査(新生児聴覚スクリーニング検査)についてのご案内 (PDF)
(Word形式)
(3)様式3 (新生児聴覚スクリーニング検査実施医療機関(産婦人科)→保護者)
新生児聴覚スクリーニング検査同意書兼申込書(PDF)
(Word形式)
(4)様式4-1(「パス」の場合 新生児聴覚スクリーニング検査実施医療機関→保護者)
赤ちゃんのきこえの検査(新生児聴覚スクリーニング検査)結果のお知らせ(PDF)
(Word形式)
様式4-2(要精密検査の場合 「要再検」新生児聴覚スクリーニング検査実施医療機関→保護者)
赤ちゃんのきこえの検査(新生児聴覚スクリーニング検査)結果のお知らせ(PDF)
(Word形式)
(5)様式5(スクリーニング機関から精密検査実施医療機関への紹介状)
紹介状(PDF) (Word形式)
(6) 様式6 (報告書 精密検査実施医療機関
→新生児聴覚スクリーニング検査実施医療機関)
報告書 (PDF) (Word形式)
(7)様式7 (新生児聴覚スクリーニング検査実施医療機関等→保護者)
家庭でできるきこえと言葉の発達チェック(PDF) (Word形式)
(8)様式8 (医療機関→市町村保健師等)
新生児聴覚スクリーニング検査等育児支援連絡票(PDF) (Word形式)
(9)様式9 (医療機関NICU→市町村保健所)
未熟児出生連絡票 奈良県 (PDF) (Word形式)
(10)様式10 (市町村保健師等→医療機関)
新生児聴覚スクリーニング検査等育児支援報告書(PDF) (Word形式)


