ここでは、「奈良県新生児聴覚スクリーニング検査手引き」の様式などをダウンロードできます。
県内の実施状況調査の結果をふまえ、受検体制や産科、小児科、耳鼻科等の連携及び検査実施後のフォローアップ体制づくりの充実に向けて新生児聴覚スクリーニング実施体制検討会を設置し、本手引きを作成しました。
今般、先天性サイトメガロウイルス感染症等の様々な通知等の内容を反映し、手引きを改訂し第3版を作成しました。実施体制の整備や評価、関係者の連携を進めるうえで、関係者の方々にご活用いただきますようお願い申しあげます。
各様式を掲載しています
（1）様式1（市町村啓発用）
赤ちゃんのきこえの検査（新生児聴覚スクリーニング検査）について(pdf 220KB)
赤ちゃんのきこえの検査（新生児聴覚スクリーニング検査）について(docx 184KB)
（2）様式2（新生児聴覚スクリーニング検査実施医療機関（産婦人科）→保護者）
赤ちゃんのきこえの検査（新生児聴覚スクリーニング検査）についてのご案内(pdf 87KB)
赤ちゃんのきこえの検査（新生児聴覚スクリーニング検査）についてのご案内(docx 21KB)
（3）様式3 （新生児聴覚スクリーニング検査実施医療機関（産婦人科）→保護者）
新生児聴覚スクリーニング検査同意書兼申込書(pdf 85KB)
新生児聴覚スクリーニング検査同意書兼申込書(docx 19KB)
（4）様式4－1（「パス」の場合 新生児聴覚スクリーニング検査実施医療機関→保護者）
赤ちゃんのきこえの検査（新生児聴覚スクリーニング検査）結果のお知らせ(pdf 67KB)
赤ちゃんのきこえの検査（新生児聴覚スクリーニング検査）結果のお知らせ(docx 19KB)
様式4－2（要精密検査の場合 「要再検」新生児聴覚スクリーニング検査実施医療機関→保護者）
赤ちゃんのきこえの検査（新生児聴覚スクリーニング検査）結果のお知らせ(pdf 76KB)
赤ちゃんのきこえの検査（新生児聴覚スクリーニング検査）結果のお知らせ(docx 21KB)
（5）様式5（新生児聴覚スクリーニング機関から精密検査実施医療機関への紹介状）
紹介状(pdf 122KB)
紹介状(docx 16KB)
（6） 様式6 （報告書 精密検査実施医療機関→新生児聴覚スクリーニング検査実施医療機関）
報告書(pdf 78KB)
報告書(docx 15KB)
（7）様式7 （新生児聴覚スクリーニング検査実施医療機関等→保護者）
家庭でできるきこえと言葉の発達チェック(pdf 109KB)
家庭でできるきこえと言葉の発達チェック (docx 22KB)
（8）様式8 （医療機関NICU→市町村保健所）
未熟児出生連絡票 奈良県(pdf 170KB)
未熟児出生連絡票 奈良県(docx 19KB)
