地方公務員災害補償基金は、地方公共団体の職員が公務災害又は通勤災害を受けた場合に、受けた災害に対する補償を迅速かつ公正に行い、併せて職員の社会復帰の促進、職員及びその遺族の援護、公務上の災害の防止に関する活動に対する援助などの福祉事業を行うことにより、職員及びその遺族の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする地方共同法人で、都道府県及び政令市に支部が設置されています。

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認定請求関係

ボタン 公務災害添付書類一覧

01 公務災害認定請求書(様式1)  02 通勤災害認定請求書(様式2)
03 現認書(支部様式1)  04 事実証明書(支部様式2)  05 災害発生状況図(支部様式3)
06 災害発生状況写真(支部様式4)  07 第三者行為災害届(支部様式5)  08 誓約書(支部様式6)
09 補償先行申出書(支部様式7)  10 当事者調書(支部様式8)  11 確約書(支部様式9)
12 確約書入手不能理由書(支部様式10)  13 人身事故証明書入手不能理由書(支部様式11)
14 治ゆ報告書(支部様式13)  15 転医届(支部様式14) 
16 災害性の原因による腰・頸・肩部痛事案調査報告書(支部様式21)  17 既往病歴申立書(支部様式23)
18 承諾書(支部様式24)  19 受診医療機関報告書兼転医届(支部様式25) 
20 事故発生状況報告書(支部様式26)  21 通勤経路・手段相違申立書(支部様式27)  
22 療養状況一覧表(支部様式29)  23 外勤・勤務命令証明書

療養補償関係

転医関係

01 転医届(支部様式14) 02 受診医療機関報告書兼転医届 (支部様式25)

示談関係

01 示談締結前報告書(支部様式12)  02 示談結果報告書(支部様式28)
  
○ お問い合わせ  地方公務員災害補償基金奈良県支部(奈良県総務部人事課内)
             〒630-8501 奈良市登大路町30
             TEL:0742-27-8350
             FAX:0742-22-2611