各種様式

    指定申請書[第1号様式(第2条関係)]

    指定更新申請書

　 指定変更申請書 [第1-2号様式(第3条関係)]   

　 変更届出書 [第2号様式(第4条関係)]

　 廃止・休止届出書 [第3号様式(第4条関係)]

　 再開届 [第2号様式の2(第4条関係)]

　 指定障害者支援施設 指定辞退届出書 [第3号様式(第5条関係)]

    開始届

　 メールアドレス登録票

　 利用日数の特例に関する届出書

    (添付書類を含む届出書一式を2通、返信用封筒と合わせてご提出ください。1通を届出受理書として返送いたします。)

　 障害福祉サービス事業者指定に係る証明願

　 (県より交付した指定通知書・更新通知書を紛失された場合、再発行はできません。上記により証明を願い出てください。)

　  付表

　　※サービスごとに各シートに分かれています。

　　(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

　　(参考様式2) 経歴書

　　(参考様式3) 実務経験証明書

　　(参考様式4) 平面図 

　　(参考様式5) 居室面積等一覧表

　　(参考様式6) 設備・備品等一覧表

　　(参考様式7) 利用者からの苦情を処理するために講じる処置の概要

　　(参考様式8) 協力医療機関との契約の内容

　　(参考様式9) 施設等との連携体制及び支援の体制の概要

　　(参考様式10) 障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等

　　(参考様式11) 誓約書

　　(参考様式12) 建築物関連法令確認記録報告書

　　(参考様式13) 組織体制図  

　　(参考様式14) 事業計画書

　   (参考様式15) 協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要

　　(参考様式16) 共生型サービス提供に必要な関係施設からの技術的支援の概要

　　・居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護　　
　　・重度障害者等包括支援　　　　　 　 　　 
　　・短期入所　　　　　　　　　　　　　　　
　　・共同生活援助（介護サービス包括型） 　   

　　・共同生活援助（外部サービス利用型） 　
　　・一般相談支援　　　　　　　　　　　    

　　・日中活動系サービス（生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援A型、B型にご利用できます。）

　　・就労定着支援

      人員配置確認シート（令和5年度の人員配置確認用）←令和5年度の届出にはこちらを使用してください。

      人員配置確認シート（令和4年度の人員配置確認用）

      人員配置確認シート（令和3年度の人員配置確認用）

      人員配置確認シート（令和2年度の人員配置確認用）

      人員配置確認シート（平成31年度の人員配置確認用）

      人員配置確認シート（平成30年度の人員配置確認用）

加算関係

加算の届出時期と適用時期について

【加算が増える場合】　毎月15日までに届出　→　　翌月1日から適用  　！提出期限は厳守してください！

 ※「加算が増える場合」には減算を解除する場合も含まれます。

 ※福祉・介護処遇改善加算については、毎月末日までに届出　→ 翌々月1日から適用

 ※15日及び月末日が土、日、祝日の場合、その直前の平日が提出期限となります。

　(例)15日が土曜日→14日の金曜日必着、15日が日曜日→13日の金曜日必着

【加算が減る場合】　加算算定要件に変更が生じた場合速やかに提出　→　算定要件を満たさなくなった日から適用 

　減算届に必要な添付書類及びその他届出が必要な加算について

【前年度実績によって判断する加算を4月から適用する場合】年度初めに県より各事業所あてに別途依頼を行います。

【注意事項】

・郵送による提出可（特定記録郵便等で送付してください。）

※新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止の観点から、届け出書類(変更届及び加算届)については持参ではなく、できるだけ、郵送での提出をお願いします。

・計画相談支援の「特定事業所加算」に係る届出方法・書式については、指定を受けている市町村に確認してください。

加算届出書様式

【全加算共通の届出書】

　　　※必ず下記の【各加算に関する届出書】と一緒に提出してください。

　　　・介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出書

　　　・介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表

【各加算に関する届出書】

　　　※必ず上記の【全加算共通の届出書】と一緒に提出してください。

　　 ［訪問サービス］

　　　※ 必ず上記の 【全加算共通の届出書】と各届出書の下部に記載の添付書類を一緒に提出してください。　

　　　・特定事業所加算

      ［日中活動サービス］

　　　※ 必ず上記の【全加算共通の届出書】と各届出書の下部に記載の添付書類を一緒に提出してください。

　　　・就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

　　　・就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

            　短時間利用者報告書　※1

　　　・就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

　　　・就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

         ・地域移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

　　　・サービス管理責任者配置等加算

　　　・標準利用期間超過減算

　　　・福祉専門職員配置等加算

　　　・人員配置体制加算(療養介護)

　　　・人員配置体制加算(生活介護)

　　　・重度障害者支援加算(生活介護)

   　　・常勤看護職員等配置加算及び看護職員配置加算

　　　・送迎加算

　　　・延長支援加算

　　　・視覚・聴覚言語支援体制加算（視覚障害者又は聴覚言語障害者の状況）

　　　・食事提供体制加算及び栄養管理体制加算

　　　・リハビリテーション加算

　　　・緊急短期入所体制確保加算

　　　・医療連携体制加算（短期入所）

　　　・栄養士配置加算

　　　・個別計画訓練支援加算

　　　・社会生活支援特別加算

　　　・就労定着支援体制加算

　　　・就労支援関係研修修了加算

　　　・移行準備支援体制加算1.

         ・重度障害者支援加算（短期入所）

　　　・重度障害者支援体制加算（障害基礎年金1級受給利用者状況）

　　　・就労移行支援体制加算

　　　・賃金向上達成指導員配置加算

　　　・目標工賃達成指導員配置加算

　　　・就労定着実績体制加算

         ・ピアサポート実施加算（就労継続支援B型）

　　　・ピアサポート体制加算（自立生活援助、地域移行支援、地域定着支援）

　　　・居住支援連携体制加算（自立生活援助、地域移行支援、地域定着支援）

         ・地域生活支援拠点等加算（短期入所）※2

　　　・日中活動支援体制加算（短期入所）※3

※1　利用開始時には予見できない事由により短時間労働(4時間未満/日)となった者がいた場合、短時間労働となった日から90日分を限度として、延べ労働時間数及び延べ利用者数から除外しても差し支えないとされています。その場合には、「短時間利用者報告書」を県に提出してください。

※2　＊共通様式のみ提出

市町村が地域生活支援拠点等として位置づけた事業所のみ提出してください。また、地域生活支援拠点等に位置づけられた場合、その旨を運営規程へ記載する必要がありますので、必要に応じて変更届も提出してください。

※3　＊共通様式のみ提出　

医療型短期入所の指定を受けた事業所のみ提出してください。

        ［居住サービス］

　      ※ 必ず上記の【全加算共通の届出書】と各届出書の下部に記載の添付書類を一緒に提出してください。

         ・夜間支援等体制加算

　　　・夜勤職員加配加算（日中サービス支援型共同生活援助）

　　　・看護職員配置加算（共同生活援助）

　　　・精神障害者地域移行特別加算

　　　・強度行動障害者地域移行特別加算

         ・医療連携体制加算（共同生活援助）

         ・地域生活移行個別支援特別加算

　　　・通勤者生活支援加算　

   　　・重度障害者支援加算(共同生活援助)

      　・重度障害者支援加算1.施設入所支援)

　　　・重度障害者支援加算2.(施設入所支援) 

　　　・栄養マネジメント加算（施設入所支援）

　　　・夜勤職員配置体制加算（施設入所支援）

　　　・夜間看護体制加算（施設入所支援）

         ・強度行動障害者体験利用加算

　　　・医療的ケア対応支援加算

　　　・口腔衛生管理体制加算（施設入所）

         ・福祉専門職員配置等加算

福祉・介護職員処遇改善算等の届出について

上記加算を算定する事業者は、下記のとおり、届出書等の提出が必要となりますので、加算対象月の前々月末日までに提出してください。 (例：令和5年6月末までに提出→令和5年8月1日から加算適用)

【通知】福祉・介護職員処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について

＜提出書類（チェックリストを確認のうえ、添付漏れがないように提出してください。）＞

(2)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表

(3)障害福祉サービス等処遇改善計画書(別紙様式2-1,2-2,2-3,2-4)  記入例

(4)職員分類の変更特例に係る報告(別紙様式2-5)

(5)特別な事情に係る届出書(別紙5)

※奈良市内で事業を実施する事業所等は、奈良市障がい福祉課に提出してください。

※ただし、県と奈良市による指定事業所が両方ある法人で、一括して届け出る場合は、同じ届出内容を奈良県と奈良市の両方に提出してください。

＜参考＞

（1） 平成24年度　報酬改定Q&A

（2） 平成27年度　報酬改定Q＆A

（3） 平成29年度　報酬改定Q＆A

加算関係通知等

【障害福祉サービス各種加算等自己点検シート】

各サービスの加算について、自己点検のポイント等を記載しています。

○自己点検シート(監査指導室のページへリンクしています。)

【減算届に必要な添付書類及びその他届出が必要な加算について】

減算届に必要な添付書類及びその他届出が必要な加算について

【地域区分について】

平成30年度からの地域区分

【支援計画シートについて】

行動援護等に係る支援計画シート等については、下記を参照してください。

県事務連絡

重度訪問介護の対象拡大に伴う支給決定事務等に係る留意事項について（厚生労働省通知）

【別添】重度訪問介護の対象拡大に伴う支給決定事務等に係る留意事項

【施設入所支援「重度障害者支援加算（Ⅱ）」の算定について】
下記の通知を確認のうえ、適切な人員配置（加配）を行ってください。
県事務連絡（平成29年3月6日発出）

【生活介護事業にかかる短時間利用減算の届出について】

届出書式一式

【体制届に係る取扱い】

「介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書」の取扱いについて

お問い合せ先：奈良県福祉医療部障害福祉課
〒630-8501　奈良市登大路町30番地
TEL：0742-22-1101（代表） 　FAX：0742-22-1814
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