医療と介護の両方が必要になっても、高齢者が住みなれた地域で自分らしく暮らし続けるために、医療と介護の連携が重要であり、市町村が中心となって、地域の医師会等と連携して在宅医療・介護を一体的に提供できる仕組みづくりを目指しています。

在宅医療・介護連携の推進に係る全国担当者会議(厚生労働省ホームページ)
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=190816

都道府県医療介護連携調整実証事業について

 医療や介護が必要になっても、高齢者が尊厳を保ちながら、住み慣れた地域で安心して暮らし続けることができるよう、地域における医療と介護の関係機関が連携して円滑な退院支援に取り組み、介護が必要な高齢者が安心して入退院ができる環境をつくることを目的として平成27年度は、厚生労働省のモデル事業である「都道府県医療介護連携調整実証事業」に参加しました。

対象地域:

東和医療圏の内旧桜井保健所管内の2市3町2村
(宇陀市、桜井市、川西町、三宅町、田原本町、曽爾村、御杖村)

実施内容:

県(保健所)の調整のもとで、市町村と介護支援専門員と病院とが協議しながら、

地域の実情に応じて、病院から介護支援専門員(ケアマネジャー)への着実な引き継ぎを実現するための

情報提供方法等に関するルールづくり(退院調整ルールづくり)

退院調整ルールの概要
(pdf 444KB)
留意事項 (pdf 81KB)

退院調整ルールづくり推進事業について
 平成27年度に東和医療圏(天理市、山添村を除く)で策定されたルールをもとに、平成28年度に橿原市、高取町、明日香村において退院調整ルールづくりに取り組まれました。

対象地域:橿原市、高取町、明日香村

実施内容:

市が中心となって近隣町村と協力し、介護支援専門員と病院が協議を重ねた上で、地域の実情に応じた退院調整ルールを策定
本地域をモデルとして、県地域包括ケア推進室、中和保健所は財政的支援及びノウハウを提供

※患者の退院先は県内全域が想定されることから、対象地域外の地域包括支援センターやケアマネジャーにも病院から連絡が入ることがあるかもしれませんので、当ルールに関するご理解、ご協力をお願いいたします。

 

平成27年度、平成28年度にモデル事業で取り組んだルールを参考に、県内各地で入退院調整ルールの策定が広がっています。平成30年度における入退院調整ルールの策定状況は下図のとおりです。

各圏域で病院とケアマネジャーが協議をしてルールを策定しているため、圏域ごとにルールの内容には若干違いがあります。それぞれの圏域におけるルールはリンク先に掲載されているのでご覧ください。

 

 

平成30年8月取組状況

※スマートフォンを利用されている方で図のリンク先をクリックできない場合は、以下からアクセスしてください。

○平成27年度

 中和保健所ホームページ(東和医療圏域7市町村・・・桜井市、宇陀市、川西町、三宅町、田原本町、曽爾村、御杖村)

○平成28年度

 橿原市ホームページ(橿原地区・・・橿原市、高取町、明日香村)

○平成29年度

 大和郡山市ホームページ(大和郡山市)

 生駒市ホームページ(生駒市)

 郡山保健所ホームページ(西和7町・・・平群町、三郷町、斑鳩町、安堵町、上牧町、王寺町、河合町)

○平成30年度

 奈良市ホームページ(奈良市)

 本ルールは各圏域の病院とケアマネジャーが協議を重ねて、地域の実情に応じてルールを策定しているため、圏域ごとのルールに若干の違いがあります。担当患者や利用者が、圏域を超えて入退院をされる場合の取り扱いについては、以下のとおり方針をまとめています。

取り扱い方針に則ってルールを運用した場合でも、患者・利用者の入退院調整に不利益を生じる事例がありましたら、各圏域のルールの見直し協議等に事例を挙げていただきますようお願いします。

 奈良県内の入退院調整ルールにおける取り扱い方針

各圏域のルールの違いについては以下のファイルを参考にご覧ください。(各圏域のマニュアルを一部抜粋したものになりますので、詳細な内容は各圏域におけるルールやマニュアルをご確認ください。)

○第1回 入退院調整ルール広域調整会議資料(平成30年6月5日開催)

 1.退院調整が必要な患者の基準(資料1

 2.入退院調整ルールの内容(資料2-1資料2-2資料2-3

○各圏域の窓口一覧

 病院窓口一覧(病院窓口一覧

 市町村・地域包括支援センター窓口一覧(市町村・包括一覧

 *居宅介護支援事業所、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)については、奈良県介護保険課ホームページの「介護サービス施設・事業所一覧」をご覧ください。

(参考)各圏域の退院調整率及び入院時情報提供率の推移

 平成30年8月10日現在