↑表の中から、閲覧したい項目をクリックしてください。
※事故報告の様式、老人福祉法の届出については、このページを下にスクロールして確認してください。
※申請書類の記載の際は、鉛筆や“消えるペン”を使用しないでください。
【新規指定】に係る様式等
介護保健施設、居宅サービス事業所及び介護予防サービス事業所の指定（許可）申請事務に関する要綱
◎併せて、こちらも必ずご確認ください。
※ 新規に事業所を開設される場合 は、 事業所の使用を開始する7日前までに
「防火対象物使用開始・変更届出書」を所轄の消防署長に届け出る必要があります。
◎共生型サービスの指定申請をされる方は、こちらをご確認ください。
【体制届】介護給付費算定に係る体制に関する届出について
届出が必要な加算を算定する時、又は変更がある場合には介護給付費算定に係る体制に関する届出書の提出が必要になります。
詳しくは、「体制等に関する届出」のページをご確認ください。
【変更届】に係る様式等
変更届出書の様式（WORD形式） →記載例はこちら（WORD形式）
変更届に必要な添付書類一覧
参考様式 →記載例
◎介護老人保健施設又は介護医療院の場合のみ
開設許可事項変更に係る様式 第6号様式
管理者変更に係る様式 第7号様式
※経歴書・シフト表・医師免許証を添付してください。
【指定更新】関係
令和元年度指定更新申請について
令和元年度の指定更新の対象事業所は、 令和元年9月30日から令和2年3月31日まで(上半期)及び
令和2年4月1日から令和2年9月29日まで(下半期)に指定有効期限を迎える事業所です。
対象事業所には、郵送にて通知等をお送りします。
申請書類の提出期限は、
【上半期】令和元年9月4日（水曜日）
【下半期】令和2年2月中旬頃お知らせします。
必要書類を作成の上、ご提出をお願いいたします。
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提出方法
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郵送 ※書留郵便でお願いします。
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提出先
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〒630-8501 奈良市登大路町30
奈良県 福祉医療部 医療・介護保険局 介護保険課 介護事業係 宛
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【休止・廃止・指定辞退・再開】に係る様式
廃止休止届出書の様式
指定辞退届出書の様式 （←介護老人福祉施設・介護療養型医療施設の場合）
※廃止(辞退)・休止する場合は、 廃止(辞退)・休止する年月日（最終営業日）の1月前迄に届出書を提出してください。（例：廃止する年月日（最終営業日）が平成31年3月31日の場合、平成31年2月28日までに届け出ること）
再開届出書の様式
※休止期間は、原則1年です。1年を超えた場合は、再開できない可能性があります。
※再開する場合は事前に、介護保険課までTELにてご相談をお願いいたします。
【証明願】の届出
◎ 指定に係る証明願
介護保険事業者指定に係る証明願（正・副）〈記載例〉
◎ その他の事項に係る証明願
証明願（正・副）
※上記の様式を正・副1枚ずつ作成し、正本に奈良県証紙500円分を貼付してください。
※奈良県収入証紙については、下記のリンクを参照してください。
＜参考：奈良県収入証紙について＞
【業務管理体制】の届出
介護保険法改正により、平成21年5月から介護サービス事業者に業務管理体制の整備及び届出が義務づけられました。
事業者（法人等）が整備すべき業務管理体制は、 指定又は許可を受けている事業所又は施設の数に応じて定められており、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出ることになっています。
○ 制度の概要についてはこちら（厚生労働省HPリンク）
○ 業務管理体制に係るQ&A
※ 届出の単位は、事業者（法人等）毎です。事業所単位ではありません。
整備すべき体制
事業者（法人等）において、指定（許可）を受けている事業所の数に応じて、整備すべき体制が変わります。
○1～19 事業所の場合
(1)【法令遵守責任者】を選任すること
○20～99 事業所の場合
(1)【法令遵守責任者】を選任すること
(2)【業務が法令に適合することを確保するための規程】を整備すること
○100以上 事業所の場合
(1)【法令遵守責任者】を選任すること
(2)【業務が法令に適合することを確保するための規程】を整備すること
(3)【業務執行の状況の監査】を定期的に行うこと
※事業所の数には「介護予防」を含みますが、「医療みなし」「総合事業」のサービス分は除きます。
※事業所数の数え方については、厚生労働省ホームページ資料をご確認ください。
届出先
平成27年4月より、届出先が一部変更されました。
詳しくは
厚生労働省ホームページ資料をご確認ください。
届出様式及び提出期限
○業務管理体制の整備に関して新規に届け出る場合（介護保険法第115条の32第2項）
第10号様式・別紙及び記載例 【提出期限：事業を始めようとするとき】
○事業所等の指定等により届出先が変更した場合（介護保険法第115条の32第4項）
第10号様式・別紙及び記載例 【提出期限：変更があったとき遅滞なく】
○届出事項に変更があった場合（介護保険法第115条の32第3項）
第11号様式・別紙及び記載例 【提出期限：変更があったとき遅滞なく】
法人番号について
令和元年8月31日までに届出をされた法人につきましては、こちらで法人番号をご確認ください。
業務管理体制一覧表(pdf 1368KB)
介護保険サービスにおいては、利用者に対するサービス提供により事故が発生した場合には、市町村、利用者の家族、担当のケアマネージャーに連絡をとらなければならないとされています。
行政に提出する本報告は、事業者の過失を問うためのものではなく、発生した事実を速やかに情報共有し、その後の適切な対応に活かすためのものです。
下記の事例に限らず、“報告を入れておくべき内容（状況）か”を事業者自身で検討し、積極的に報告してください。
事故発生時の対応について
下記の事故が発生した場合には、速やかに所在地市町村及び利用者の保険者市町村に報告してください。
※利用者の死亡に至る事故など生命等に関わる重大な事故等については、市町村のみでなく県にも報告してください。
市町村への報告を要する事故等
サービス提供中の利用者の事故等
（事故等とは死亡事故、転倒等に伴う骨折や出血、火傷、誤嚥、誤薬等サービス提供時の事故により、医療機関で受診した場合、又は入院した場合で、新たに心身に障害が関わるおそれや、介護保険の要介護度が現在より重度になるおそれがあるものを原則とする。）
従業員の法律違反・不祥事等利用者の処遇に影響のあるもの
火災、震災、風水害等の災害により介護サービスの提供に影響する重大な事故等
感染症や食中毒の集団発生等
奈良県では、事故発生時の対応についての取扱いを定めていますので、参照してください。
事故発生時の報告の取扱いに係る標準例
提出書類（参考）
介護保険事業者事故等報告書
※提出先の市町村が、独自の様式を定めている場合はそちらに従ってください。
提出先
各市町村の介護保険担当課に提出してください。
県への報告（重大な事故等の場合）は下記へご提出ください。
〒630-8501 奈良県福祉医療部医療・介護保険局 介護保険課 介護事業係