申請・届出等様式

各種申請書・届出書等の提出は、窓口来庁を控え、郵送対応をお願いします

 令和2年4月16日に新型コロナウイルス感染症にかかる緊急事態宣言の区域が全国に拡大されたことに伴い、本県においては、当分の間、来庁による各種申請書類の提出や窓口での事前相談等を控え、郵送や電話等により対応いたします。

 原則、各種申請書類等は郵送での提出となりますので、ご了承ください。

 

【手続きにおける留意事項】

  ・手数料が必要な申請等については、 必ず書留等の追跡可能な方法で郵送してください。

 ・申請書等を郵送する場合は、書類内容の確認が必要な場合がありますので、日中連絡がつく電話番号を

  記載してください。

 ・確認の際に提出した書類の内容が分かるよう、控えとして書類のコピーを手元に用意しておいてください。

 ・許可申請等の内容によって窓口での対応が必要な場合は個別に対応します。来庁時には 必要最小限の人数

  とし、 マスクの着用、手洗い等の予防の徹底をお願いします。発熱・体調不良の場合は外出・来庁をお控

  えください。

 ・今後、在宅勤務の推進等により、電話や窓口での対応・手続き及び処理期間等が長くなる場合があります

  のでご理解願います。

 ・ご相談、ご不明点等ございましたら、以下まで問い合わせください。

 

 ○問い合わせ先

  奈良県介護保険課介護事業係  電話番号:0742-27-8532

 

介護保険法に基づく介護サービス事業に係る指定に関する申請等

ページジャンプ【新規指定】

ページジャンプ【体制届】

ページジャンプ【変更届】

ページジャンプ【指定更新】

ページジャンプ【休廃止・再開】

ページジャンプ【証明願】

ページジャンプ【業務管理体制】

ページジャンプ【老人福祉法】 

↑表の中から、閲覧したい項目をクリックしてください。

 

※事故報告の様式、老人福祉法の届出については、このページを下にスクロールして確認してください。
※申請書類の記載の際は、鉛筆や“消えるペン”を使用しないでください


【新規指定】に係る様式等

 

介護保健施設、居宅サービス事業所及び介護予防サービス事業所の指定(許可)申請事務に関する要綱

  

1.手引き  新規指定申請に際しての留意事項について(pdf 295KB)
2.指定基準  奈良県指定基準及び要綱のページ 
3.提出書類  提出書類一覧表
4.指定様式  指定申請書・サービス別付表(xls 472KB) 
5.運営規程
運営規程の記載例      
     
6.その他参考様式 

添付書類参考様式1~8,10    参考様式記載例

参考様式9(X線装置の設置届)(※介護医療院のみ)

7.体制届の様式  介護給付費算定に係る体制等に関する届出のページ 
8.老人福祉法の様式  老人福祉法に関する届出のページ 
9.申請手数料  指定申請に係る手数料一覧(pdf 65KB)            奈良県証紙添付台紙

 

 

 

◎併せて、こちらも必ずご確認ください

   ※ 新規に事業所を開設される場合 は、 事業所の使用を開始する7日前までに
    
「防火対象物使用開始・変更届出書」を所轄の消防署長に届け出必要があります。


 

◎共生型サービスの指定申請をされる方は、こちらをご確認ください。



【体制届】介護給付費算定に係る体制に関する届出について 
 
届出が必要な加算を算定する時、又は変更がある場合には介護給付費算定に係る体制に関する届出書の提出が必要になります。

 詳しくは、「体制等に関する届出」のページをご確認ください。


 【変更届】に係る様式等

          事業所の情報に変更があった場合に届出が必要となります。
  変更届出書の様式(WORD形式) →記載例はこちら(WORD形式)

     ※複数の事業所の指定をうけている場合であって、「3 届出者の氏名又は名称及び住所又は主たる事務所の所在

    地」、「4 代表者の氏名、生年月日及び住所」、「5 登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限

    る。)」、「20 その他(届出者の電話及びFAX番号を変更するものに限る。)」に係る変更の場合は、次の

    様式により当該事業所を併せて届け出ることが可能です。 →併せて届け出る事業所一覧(WORD形式)
  変更届に必要な添付書類一覧

  参考様式 →記載例

  運営規程の記載例はこちら

 

 提出先

  〒630-8501 奈良市登大路町30

  奈良県 福祉医療部 医療・介護保険局 介護保険課 介護事業係 宛

 

 ◎提出期限:変更後10日以内

 ★ただし、以下の変更を行う場合は、変更前に介護保険課への事前相談が必要です。

 必ず、介護保険課介護事業係へ電話(0742-27-8532)又は来庁(要事前予約)いただいてご相談ください。

 【変更前に事前相談が必要なもの】

 ・「2 事業所、施設の所在地」    ・「6 建物の構造、専用区画等」

 ・「16 入院患者又は入所者の定員」 ・(施設サービスの場合)管理者の変更

 ★変更に工事を伴うものや、定員を増やす変更は、変更希望日の前々月の末日までに必要書類一式を提出してください。

  面積要件のある設備は、現地にて職員が実測し、要件を満たしているか確認します。

 (例)7月1日から定員増を希望する場合

 事前相談を済ませる(工事を伴う場合は、着工前に!)→5月31日までに必要書類一式を提出

 →6月20日前後に現地確認 →7月1日から定員増

 

 ◎医療みなし指定のサービスの変更について

 ・介護保険課への変更届の提出は不要です。

 ・変更届の提出が不要ではありますが、運営規程等は常に最新の状態に更新しておいてください。

 ・通所リハビリテーションの定員を増やす際には、変更前に介護保険課への事前相談が必要です。

 

 ◎介護老人保健施設又は介護医療院の場合のみ

 介護老人保健施設又は介護医療院が、定員の変更や建物の構造、平面図、設備等を変更する場合は、開設許可事項変更申請書(第6号様式)を提出してください。また、管理者を変更する場合は、管理者承認申請書(第7号様式)を提出してください。
  開設許可事項変更に係る様式 第6号様式
  管理者変更に係る様式    第7号様式
   ※経歴書・シフト表・医師免許証を添付してください。

 【留意事項】

 ・変更を行う場合は、変更前に介護保険課への事前相談が必要です。

  必ず、介護保険課介護事業係へ電話(0742-27-8532)又はご来庁いただいてご相談ください。

 ・変更に工事を伴うものは、変更希望日の前々月の末日までに必要書類一式を提出する必要があります。面積要件のある設備は、現地にて職員が実測し、要件を満たしているか確認します。(変更申請手数料として、33,000円必要な場合があります。)

 

 

【指定更新】関係

指定更新申請について 

 現在受付している指定更新の対象事業所は、 令和2年9月30日から令和2年12月31日までに指定有効期限を迎える事業所です。
(令和3年1月1日以降に指定有効期限を迎える事業所には、9月末頃に通知を送付します。)

   対象事業所には、郵送にて通知等をお送りします。

 申請書類の提出期限は、

 令和2年8月7日(金曜日)です。

 
 必要書類を作成の上、ご提出をお願いいたします。

 

提出方法

郵送 ※書留郵便でお願いします。

提出先

630-8501 奈良市登大路町30
奈良県 福祉医療部 医療・介護保険局 介護保険課 介護事業係 宛

 

 

通知文

介護サービス事業者指定更新申請について

提出書類

提出書類チェックシート

更新申請方法

更新申請の受付・申請方法について

更新申請書・記載例


更新申請書【記載例】
証紙貼付欄【見本】 

手数料

更新申請にかかる手数料について

6 シフト表

シフト表の様式・記載例(Excel形式)

シフト表作成留意事項

7 誓約書  誓約書・別紙(Excel形式)

参考様式

添付書類の参考様式・記載例(EXCEL形式)

参考資料  

その他参考資料 





【休止・廃止・指定辞退・再開】に係る様式

 

 廃止休止届出書の様式
 指定辞退届出書の様式 (←介護老人福祉施設・介護療養型医療施設の場合)

※廃止(辞退)・休止する場合は、 廃止(辞退)・休止する年月日(最終営業日)の1月前迄に届出書を提出してください。(例:廃止する年月日(最終営業日)が平成31年3月31日の場合、平成31年2月28日までに届け出ること)

 

 再開届出書の様式

※休止期間は、原則1年です。1年を超えた場合は、再開できない可能性があります。

※再開する場合は事前に、介護保険課までTELにてご相談をお願いいたします。




【証明願】の届出
指定に係る証明願    
   
介護保険事業者指定に係る証明願(正・副)〈記載例

その他の事項に係る証明願   
   
証明願(正・副)

 

※上記の様式を正・副1枚ずつ作成し、正本に奈良県証紙500円分を貼付してください。

※奈良県収入証紙については、下記のリンクを参照してください。
 <参考:奈良県収入証紙について



【業務管理体制】の届出

 介護保険法改正により、平成21年5月から介護サービス事業者に業務管理体制の整備及び届出が義務づけられました。
 事業者(法人等)が整備すべき業務管理体制は、 指定又は許可を受けている事業所又は施設の数に応じて定められており、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出ることになっています。
 ○ 制度の概要についてはこちら(厚生労働省HPリンク)
 ○ 業務管理体制に係るQ&A

 ※ 届出の単位は、事業者(法人等)毎です。事業所単位ではありません。

 

 

整備すべき体制

 事業者(法人等)において、指定(許可)を受けている事業所の数に応じて、整備すべき体制が変わります。        

   ○1~19 事業所の場合
     (1)【法令遵守責任者】を選任すること

   ○20~99 事業所の場合
     (1)【法令遵守責任者】を選任すること
     (2)【業務が法令に適合することを確保するための規程】を整備すること

   ○100以上 事業所の場合
     (1)【法令遵守責任者】を選任すること
     (2)【業務が法令に適合することを確保するための規程】を整備すること
     (3)【業務執行の状況の監査】を定期的に行うこと

   ※事業所の数には「介護予防」を含みますが、「医療みなし」「総合事業」のサービス分は除きます。
   ※事業所数の数え方については、厚生労働省ホームページ資料をご確認ください。

 

 

届出先

     平成27年4月より、届出先が一部変更されました。
   詳しくは厚生労働省ホームページ資料をご確認ください。

 
届出様式及び提出期限


   ○業務管理体制の整備に関して新規に届け出る場合(介護保険法第115条の32第2項)
      第10号様式・別紙及び記載例 【提出期限:事業を始めようとするとき】

   ○事業所等の指定等により届出先が変更した場合(介護保険法第115条の32第4項)
      第10号様式・別紙及び記載例 【提出期限:変更があったとき遅滞なく】

   ○届出事項に変更があった場合(介護保険法第115条の32第3項)
      第11号様式・別紙及び記載例 【提出期限:変更があったとき遅滞なく】

 

 
法人番号について
   令和元年8月31日までに届出をされた法人につきましては、こちらで法人番号をご確認ください。
    業務管理体制一覧表(pdf 1368KB)

事故発生時等の報告の取扱いについて

事故報告について

介護保険サービスにおいては、利用者に対するサービス提供により事故が発生した場合には、市町村、利用者の家族、担当のケアマネージャーに連絡をとらなければならないとされています。
行政に提出する本報告は、事業者の過失を問うためのものではなく、発生した事実を速やかに情報共有し、その後の適切な対応に活かすためのものです。
下記の事例に限らず、“報告を入れておくべき内容(状況)か”を事業者自身で検討し、積極的に報告してください。

事故発生時の対応について

下記の事故が発生した場合には、速やかに所在地市町村及び利用者の保険者市町村に報告してください。
併せて、県にも報告してください。

市町村への報告を要する事故等

サービス提供中の利用者の事故等
(事故等とは死亡事故、転倒等に伴う骨折や出血、火傷、誤嚥、誤薬等サービス提供時の事故により、医療機関で受診した場合、又は入院した場合で、新たに心身に障害が関わるおそれや、介護保険の要介護度が現在より重度になるおそれがあるものを原則とする。)
従業員の法律違反・不祥事等利用者の処遇に影響のあるもの

火災、震災、風水害等の災害により介護サービスの提供に影響する重大な事故等

感染症や食中毒の集団発生等

奈良県では、事故発生時の対応についての取扱いを定めていますので、参照してください。
事故発生時の報告の取扱いに係る標準例

提出書類(参考)

介護保険事業者事故等報告書
※提出先の市町村が、独自の様式を定めている場合はそちらに従ってください。

提出先

各市町村の介護保険担当課に提出してください。

県への報告は下記へご提出ください。

〒630-8501 奈良県福祉医療部医療・介護保険局 介護保険課 介護事業係


老人福祉法に規定する事業に関する申請・届出

○ 養護老人ホーム/特別養護老人ホーム

 ・様式(申請、変更、廃止の様式がシート別になっています。)

 

○ 軽費老人ホーム
 ・設置届出(市町村・社会福祉法人)
 ・
設置許可申請(上記以外)
 ・
事業変更届出(市町村・社会福祉法人)
 ・
事業変更許可申請(上記以外)     
 ・
廃止(休止)届出
   

○ 老人デイサービスセンター/老人短期入所施設/老人介護支援センター
○ 老人居宅生活支援事業(老人居宅介護等事業(訪問介護事業)、老人デイサービス事業、老人短期入所事業、認知症対応型老人共同生活援助事業(グループホーム)、小規模多機能型居宅介護事業を指します。)

 ・e古都なら(手続き名に「老人福祉法」と記入して検索して下さい)

 https://s-kantan.jp/pref-nara-u/offer/offerList_initDisplay.action

 

○ 施設状況報告書(養護、特養、軽費)

 ・様式

お問い合わせ

介護保険課
〒 630-8501 奈良市登大路町30
介護計画係 TEL : 0742-27-8524
施設整備係 TEL : 0742-27-8534
介護事業係 TEL : 0742-27-8532