↑表の中から、閲覧したい項目をクリックしてください。
※事故報告の様式、老人福祉法の届出については、このページを下にスクロールして確認してください。
※申請書類の記載の際は、鉛筆や“消えるペン”を使用しないでください。
【新規指定】に係る様式等
介護保健施設、居宅サービス事業所及び介護予防サービス事業所の指定（許可）申請事務に関する要綱
◎併せて、こちらも必ずご確認ください。
※ 新規に事業所を開設される場合 は、 事業所の使用を開始する7日前までに
「防火対象物使用開始・変更届出書」を所轄の消防署長に届け出る必要があります。
◎共生型サービスの指定申請をされる方は、こちらをご確認ください。
【体制届】介護給付費算定に係る体制に関する届出について
届出が必要な加算を算定する時、又は変更がある場合には介護給付費算定に係る体制に関する届出書の提出が必要になります。
詳しくは、「体制等に関する届出」のページをご確認ください。
【変更届】に係る様式等
事業所の情報に変更があった場合に届出が必要となります。
変更届出書の様式（WORD形式） →記載例はこちら
※複数の事業所の指定をうけている場合であって、「3 届出者の氏名又は名称及び住所又は主たる事務所の所在
地」、「4 代表者の氏名、生年月日及び住所」、「5 登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限
る。）」、「20 その他（届出者の電話及びFAX番号を変更するものに限る。）」に係る変更の場合は、次の
様式により当該事業所を併せて届け出ることが可能です。 →併せて届け出る事業所一覧（WORD形式）
変更届に必要な添付書類一覧
参考様式 →記載例
運営規程の記載例はこちら
◎提出先
〒630-8501 奈良市登大路町30
奈良県 福祉医療部 医療・介護保険局 介護保険課 介護事業係 宛
◎提出期限：変更後10日以内
★ただし、以下の変更を行う場合は、変更前に介護保険課への事前相談が必要です。
必ず、介護保険課介護事業係へ電話（0742-27-8532）又は来庁（要事前予約）いただいてご相談ください。
【変更前に事前相談が必要なもの】
・「2 事業所、施設の所在地」 ・「6 建物の構造、専用区画等」
・「16 入院患者又は入所者の定員」 ・（施設サービスの場合）管理者の変更
★変更に工事を伴うものや、定員を増やす変更は、変更希望日の前々月の末日までに必要書類一式を提出してください。
面積要件のある設備は、現地にて職員が実測し、要件を満たしているか確認します。
（例）7月1日から定員増を希望する場合
事前相談を済ませる（工事を伴う場合は、着工前に！）→5月31日までに必要書類一式を提出
→6月20日前後に現地確認 →7月1日から定員増
◎医療みなし指定のサービスの変更について
・介護保険課への変更届の提出は不要です。
・変更届の提出が不要ではありますが、運営規程等は常に最新の状態に更新しておいてください。
・通所リハビリテーションの定員を増やす際には、変更前に介護保険課への事前相談が必要です。
◎介護老人保健施設又は介護医療院の場合のみ
介護老人保健施設又は介護医療院が、定員の変更や建物の構造、平面図、設備等を変更する場合は、開設許可事項変更申請書（第6号様式）を提出してください。また、管理者を変更する場合は、管理者承認申請書（第7号様式）を提出してください。
開設許可事項変更に係る様式 第6号様式
管理者変更に係る様式 第7号様式
※経歴書・シフト表・医師免許証を添付してください。
【留意事項】
・変更を行う場合は、変更前に介護保険課への事前相談が必要です。
必ず、介護保険課介護事業係へ電話（0742-27-8532）又はご来庁いただいてご相談ください。
・変更に工事を伴うものは、変更希望日の前々月の末日までに必要書類一式を提出する必要があります。面積要件のある設備は、現地にて職員が実測し、要件を満たしているか確認します。（変更申請手数料として、33,000円必要な場合があります。）
【指定更新】関係
指定更新申請について
現在受付している指定更新の対象事業所は、 令和3 年8 月1日から令和3年10月31日までに指定有効期限を迎える事業所です。対象事業所には、郵送にて通知等をお送りします。
申請書類の提出期限は、
令和3年7月9日（金曜日）です。
必要書類を作成の上、ご提出をお願いいたします。
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提出方法
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郵送 ※書留郵便でお願いします。
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提出先
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〒630-8501 奈良市登大路町30
奈良県 福祉医療部 医療・介護保険局 介護保険課 介護事業係 宛
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【休止・廃止・指定辞退・再開】に係る様式
廃止休止届出書の様式
指定辞退届出書の様式 （←介護老人福祉施設・介護療養型医療施設の場合）
※廃止(辞退)・休止する場合は、 廃止(辞退)・休止する年月日（最終営業日）の1月前迄に届出書を提出してください。（例：廃止する年月日（最終営業日）が平成31年3月31日の場合、平成31年2月28日までに届け出ること）
再開届出書の様式
※休止期間は、原則1年です。1年を超えた場合は、再開できない可能性があります。
※再開する場合は事前に、介護保険課までTELにてご相談をお願いいたします。
【証明願】の届出
◎ 指定に係る証明願
介護保険事業者指定に係る証明願（正・副）〈記載例〉
◎ その他の事項に係る証明願
証明願（正・副）
※上記の様式を正・副1枚ずつ作成し、正本に奈良県証紙500円分を貼付してください。
※奈良県収入証紙については、下記のリンクを参照してください。
＜参考：奈良県収入証紙について＞
【業務管理体制】の届出
介護保険法改正により、平成21年5月から介護サービス事業者に業務管理体制の整備及び届出が義務づけられました。
事業者（法人等）が整備すべき業務管理体制は、 指定又は許可を受けている事業所又は施設の数に応じて定められており、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出ることになっています。
○ 制度の概要についてはこちら（厚生労働省HPリンク）
○ 業務管理体制に係るQ&A
※ 届出の単位は、事業者（法人等）毎です。事業所単位ではありません。
なお、令和3年4月1日より、都道府県知事が届出先となっていた事業者のうち、同一中核市に所在する事業者の届出先が、令和３年４月１日から中核市の長に変更となります。
○ 届出先変更に係るリーフレット
○ 届出先変更についてはこちら（厚生労働省HPリンク）
整備すべき体制
事業者（法人等）において、指定（許可）を受けている事業所の数に応じて、整備すべき体制が変わります。
○1～19 事業所の場合
(1)【法令遵守責任者】を選任すること
○20～99 事業所の場合
(1)【法令遵守責任者】を選任すること
(2)【業務が法令に適合することを確保するための規程】を整備すること
○100以上 事業所の場合
(1)【法令遵守責任者】を選任すること
(2)【業務が法令に適合することを確保するための規程】を整備すること
(3)【業務執行の状況の監査】を定期的に行うこと
※事業所の数には「介護予防」を含みますが、「医療みなし」「総合事業」のサービス分は除きます。
※事業所数の数え方については、厚生労働省ホームページ資料をご確認ください。
届出先
平成27年4月より、届出先が一部変更されました。
詳しくは
厚生労働省ホームページ資料をご確認ください。
届出様式及び提出期限
○業務管理体制の整備に関して新規に届け出る場合（介護保険法第115条の32第2項）
第10号様式・別紙及び記載例 【提出期限：事業を始めようとするとき】
※届出先が変更した場合（介護保険法第115条の32第4項）も、第10号様式を届け出てください。
○届出事項に変更があった場合（介護保険法第115条の32第3項）
（例）事業所の指定や廃止により事業所数に変更が生じた場合、法令遵守責任者が変更する場合
第11号様式・別紙及び記載例 【提出期限：変更があったとき遅滞なく】
法人番号について
令和元年8月31日までに届出をされた法人につきましては、こちらで法人番号をご確認ください。
業務管理体制一覧表(pdf 1368KB)