手続きと様式一覧

様式一覧


様式第1号       介護支援専門員登録申請書(doc 38KB)

様式第2号     介護支援専門員登録移転申請(doc 40KB)  ← 証の交付が不要な方

様式第2号の2   介護支援専門員登録移転申請書兼介護支援専門員証交付申請書(doc 44KB)

                             ← 証の交付が必要な方

様式第3号     介護支援専門員資格登録簿変更届出書(doc 41KB)  ← 証の交付が不要な方

様式第3号の2   介護支援専門員資格登録簿変更届出書兼介護支援専門員証書換え交付申請書(doc 44KB)

                                      ←証の交付が必要な方

様式第4号     介護支援専門員死亡等届出書(doc 37KB)

様式第4号別添  心身の故障に係る届出書(docx 26KB)

様式第5号           介護支援専門員登録消除申請書(doc 32KB)

様式第6号    介護支援専門員証交付申請書(doc 42KB)

様式第7号    介護支援専門員証再交付申請書(doc 39KB)

様式第8号     介護支援専門員証交付申請書(有効期間の更新)(doc 47KB)

様式第9号    主任介護支援専門員研修修了に伴う介護支援専門員証の有効期間更新希望届(docx 24KB)

様式第10号   介護支援専門員実務研修受講地変更(pdf 53KB)  ←実務研修用

様式第10号の2    介護支援専門員更新研修等受講地変更願(pdf 76KB)

                       ←更新研修、再研修、主任ケアマネ、主任ケアマネ更新研修

写真についての留意事項

介護支援専門員証の写真は、資格者本人であることを証明する大変重要なものとなります。

以下の事項にご留意のうえ、規格にあった写真をご提出いただきますようお願いします。

●規格申請用写真イメージ

・申請者本人のみを撮影したもの

・提出日前6ヶ月以内に撮影したもの

・正面向き、無帽、無背景(影、模様のない)のもの

・サイズは縦3cm、横2.4cm(ふちなし)のもの

・頭上を2mmから3mm程度あけたもの

・カラーでも白黒でも可

・鮮明であるもの

・明るさやコントラストが適切であるもの

・1枚は申請書の写真貼付欄に貼り付けること、

もう1枚の裏側には、氏名及び登録番号

(又は実務研修修了番号)を記載すること

●介護支援専門員証の写真として適切でないもの

以下のような写真は、介護支援専門員証の写真として適切ではないため、

写真の再提出をお願いすることになりますので、ご注意ください。

・変色・脱色したもの

・影があるもの、写真に汚れやキズ、変色があるもの

・頭部全体が写っていないもの(切れているもの)

・写真に占める頭部の比率が小さすぎたり、大きすぎたりするもの

 (写真の6割以上を頭部が占めることを目安としてください)

・人物の背景にほかのものが写っているもの、人物との境目がわかりにくいもの、背景と同化しているもの

・不鮮明なもの(ぼやけている、色あせしているなど)

・眼鏡のレンズに光が反射しているもの

・サングラス、マスク、ヘアバンド、リボン、装飾品等で人物を特定しにくいもの

・カラーコンタクトレンズ着用のもの

・インスタント写真

・デジタル写真の場合、写真専用用紙を使用せず、画質が劣るもの

・デジタル写真の場合、ドット(網状の点)やジャギー(階段状のギザギザ模様)があるもの

・写真をカラーコピーしたもの、スナップ写真等を切り取ったもの

・撮影から6ヶ月以上経過しているもの

・頭髪が写真に収まっていないもの、顔部分だけのもの、写真の中心から顔がずれているもの

・視線が正面でないもの、笑っている(歯がみえているなど)もの、目を細めているなど、証明写真として適当でないもの

・裏面に記載した文字がすけてみえているもの