地域在宅医療・包括ケア連携の推進

　当保健所では、医療と介護が連携を図ることで病院から地域へシームレスな在宅移行ができ、介護が必要な方が、安心して病院への入退院と在宅療養ができる環境づくりを目的に、平成27年度厚生労働省モデル事業「都道府県医療介護連携調整実証事業」に参加し、東和医療圏（7市町村）の6病院の看護師、ソーシャルワーカーと市町村、地域包括支援センター、居宅介護事業所等のケアマネジャー約100名で半年間協議を重ねて、入退院調整ルール（以下「ルール」という。）を策定し、平成28年1月20日より運用開始しています。
平成30年度は訪問看護との連携に関する項目と、他地域とのルールの違いを提示し、マニュアルの改訂を行いました。令和元年度からは、より地域に密着した運用がされるよう市町村と役割分担しながら共に企画・取組をし、令和4年度には東和医療圏7市町村主体でルール運用、医療介護連携の更なる推進が図られるようになりました。

 

　東和医療圏における入退院連携マニュアル平成30年度改訂版【平成31年2月】（PDF）

   入退院連携マニュアル平成30年度改訂版　変更箇所一覧表(pdf 2710KB)

　病院担当窓口一覧（PDF）(令和元年9月現在)
　入院時情報提供書 様式（令和2年11月改訂）

　退院調整情報共有書 様式（平成31年2月改訂）
　東和医療圏　関係機関一覧（令和4年4月現在）

　参考資料：連携に関わる診療報酬・介護報酬一覧(令和3年4月現在)(pdf 597KB)

 

 

　入退院調整ルールを運用し、病院とケアマネジャーの連携状況を評価することを目的に、1年ごと（平成29年度までは半年ごと）に退院調整状況調査を実施しています。

　令和4年8月調査（ルール運用7年後）では、退院調整率は89.1％、入院情報提供書提出率は80.8％でした。

　退院調整状況調査（ルール運用7年後）報告書【令和4年8月実施】(pdf 528KB)

　　　　・令和4年度　病院アンケート結果　報告書【令和4年8月実施】(pdf 223KB)

　退院調整状況調査（ルール運用6年後）報告書【令和3年7月実施】(pdf 528KB)

　退院調整状況調査（ルール運用5年後）報告書【令和2年7月実施】(pdf 510KB)

　退院調整状況調査（ルール運用4年後）報告書【令和元年7月実施】(PDF)

　退院調整状況調査（ルール運用2年半後）報告書【平成30年7月実施】（PDF）
　退院調整状況調査（ルール運用2年後）報告書【平成29年12月実施】（PDF）
　退院調整状況調査（ルール運用1年半後）報告書【平成29年7月実施】（PDF）

 

　地域の超高齢化を踏まえ、在宅医療の充実を主軸とした包括ケアシステムの構築が急務であることから、平成25年度より「県民が病気や障害を持ちながらも、安心して在宅療養できるまちづくり」を目的に、地域包括ケアにおける在宅医療連携システムの構築に取り組んでいます。

　　研修情報：医療、介護関係者の参加できる研修情報をお知らせします。

　　東和医療圏域における入退院調整ルール　―　都道府県医療介護連携調整実証事業ー
 
      平成26年度　取り組み：平成26年度の取り組み状況を紹介します。

      平成25年度　取り組み：平成25年度の取り組み状況を紹介します。

　県民が病気や障害を持ちながらも住み慣れた地域で安心して暮らせるまちづくりを目的に、平成25年度より地域包括ケアにおける在宅医療連携システムの構築に取り組んでいる。
　平成27年度は、3年目の区切りとして、それぞれの機関で今までの取り組みと今後の課題を出し合い、顔が“見える”から、顔が“分かる”多職種連携に取り組んだ。　

　地域在宅医療・包括ケア連携ワーキング会議

　在宅歯科医療・口腔保健研修会

　地域在宅医療・包括ケア連携会議

　平成26年度は、地域医療の後方支援に向けた病院改革がすすむ中、病院と在宅医療・介護の関係者との連携強化を目的に、地域包括ケアシステムにおける病院と在宅医療との連携を核にした取り組みや、管内市町村等への支援を実施した。　

　地域在宅医療・包括ケア連携ワーキング会議

　歯科口腔保健情報交換会

　県ホームページでの情報提供

　管内市町村への支援

　地域在宅医療・包括ケア連携会議

　平成25年度は、保健所管内における在宅医療の推進にかかる地域の課題やニーズを把握し、医療と介護が連携した地域における包括的かつ継続的な在宅医療を提供するため、多職種協働による在宅医療の支援体制の構築及び充実強化を図るために下記の事業を実施した。

　聞き取り調査

   地域在宅医療・包括ケア連携ワーキング会議

　 桜井保健所管内地域在宅医療・包括ケア連携に関する現状調査

　地域在宅医療・包括ケア連携会議　

１．調査目的
　桜井保健所管内は、全国、奈良県と比較しても高齢化率が高く、また、人工呼吸器や胃瘻などの医療処置が必要な難病や小児の患者が在宅で療養することも多くなっている。
　こうしたなか、病気や障害をもちながらも住み慣れた地域で安心して暮らせる在宅医療支援体制の構築及び充実強化のための課題検討の基礎資料及び今後の進捗管理のため調査を実施した。

２．調査設計
(1)対象施設：桜井保健所管内（橿原市・桜井市・宇陀市・磯城郡・宇陀郡・高市郡）の病院、診療所、歯科診療所、
　               在宅患者訪問薬剤管理指導薬局、居宅介護支援事業所、訪問看護ステーション、
　　　　　　 地域包括支援センター、老人保健施設、特別養護老人ホーム、グループホーム、小規模多機能型居宅
　　　　　　 介護事業所　（634ヵ所）

(2)調査期間：平成25年12月11日～平成25年12月27日

(3)調査方法：アンケート用紙と桜井保健所あて返信用封筒を郵送し回収

３．調査項目
　施設の基本情報、在宅医療等に関する評価・問題点、在宅医療等実施状況・医療処置等実績、医療介護の連携状況・実績・連携機関、緊急時受け入れ先、在宅医療の課題、自由意見を基本形として、対象施設により若干の項目変更を行った。

４．回収結果
   対象機関数：634　　回答数：460　　回答率：72.6％

５．調査結果
　桜井保健所管内地域在宅医療・包括ケア連携に関する現状調査　報告書
　
　　　表紙、目次
　　　Ⅰ　調査概要
　　　Ⅱ　調査結果　
　　　　１　調査結果の概要
　　　　２　対象機関別調査結果
　　　　　（１）診療所
　　　　　（２）病院
　　　　　（３）歯科診療所
　　　　　（４）在宅患者訪問薬剤管理指導薬局
　　　　　（５）居宅介護支援事業所
　　　　　（６）訪問看護ステーション
　　　　　（７）地域包括支援センター
　　　　　（８）老人保健施設
　　　　　（９）特別養護老人ホーム
　　　　　（10）グループホーム
　　　　　（11）小規模多機能型居宅介護事業所
　　　Ⅲ　参考資料

中和保健所〒634-8507　橿原市常盤町605番地の5